Фармация в эпоху Петра I — Новости и публикации — Pharmedu.ru

Многочисленные государственные реформы, проведенные в период правления императора Петра I, коснулись также сфер медицины и фармации.В 1701 году государем был издан указ, одновременно объявлявший об открытии в Москве 8 частных аптек и о прекращении работы зелейных лавок. Желание царя ликвидировать эти лавки явилось причиной недобросовестного ведения дел, поскольку лавки реализовывали не только лекарственные препараты, но и «непотребные зелья и иное не лекарственное питье». Для регулирования конкуренции среди частных аптек был также издан указ о государственной аптечной монополии, который позволял открытие только одной аптеки на каждый городской район. Такое решение позволило равномерно распределить в черте города аптечную сеть. Первые частные аптеки в Москве (иначе они назывались «вольные») открылись в конце 1701 года. По прошествии 11 лет московская частная аптечная сеть разрослась еще на шесть аптек. А в Петербурге первая гарнизонная главная аптека начала свою работу в 1704 году. Сеть казенных (государственных) аптек подразделялась на главные, полевые и госпитальные, при этом главные аптеки должны были снабжать медикаментами не только другие аптеки, но и городское население. Также в правление Петра I в России начали издаваться первые рукописные фармакопеи. Прообразами фармакопей послужили пособия: «Аптека домовая» (для гражданских аптек) и «Аптека обозовая» (для медицинской службы русской армии), составленные Даниилом Гурчиным и Афанасием Холмогорским по царскому приказу. В рукописной «Фармакопее» были приведены подробные описания готовых лекарственных средств и различных сиропов, пилюль, порошков, масел из трав, мазей, эссенций и многое другое. Мероприятия по изысканию лекарственных средств проводились государственными властями в открытом в 1719 году Аптекарском саду. Сад давал сырье для работы завода «казенных врачебных заготовлений» – первого в России государственного предприятия, изготавливающего лекарственные средства из отечественного сырья и созданного в 1720 – 1721 гг. Что касается

Аптекарского приказа, то государь Петр I реорганизовал его сначала в Аптекарскую канцелярию, а позже преобразовал в Медицинскую коллегию и Медицинскую канцелярию. Еще одним значительным преобразованием было учреждение в 1706 году школы для подготовки отечественных лекарей и аптекарей для нужд русской армии.

Реформы Петра I в области медицины и фармации

Реформы Петра I в области медицины и фармации.

Зотова Е.В.

Научный руководитель Суворов В.В.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии

Реформы Петра I это его основная и ключевая деятельность, которая была направлена на изменение не только политической, но и социальной жизни российского общества. По мнению Петра Алексеевича, Россия очень сильно отставала в своем развитии от западных стран. Стараясь преобразовать страну, Петр 1 изменил практически все аспекты жизни государства российского, которые складывались веками.

Начало 18 столетия связано с реформами Петра I. Петровские реформы, сыграли прогрессивную роль в дальнейшем развитии и укреплении Российского государства. Преобразования, касались также медицинской и фармацевтической науки и практики. Начало 18 столетия ознаменовано рядом постановлений и указов, проникнутых стремлением упорядочить и поднять на высокую ступень медицинское и лекарственное дело в стране и армии.

К основным мероприятиям относятся: реорганизация Аптекарского приказа в Медицинскую канцелярию, открытие госпиталей и специальных школ для подготовки лекарей, борьба с незаконной торговлей лекарствами на базарах и улицах, открытие вольных аптек для населения и много других полезных мероприятий, закрепленных законодательными актами.

В 1701 г. Петром I  были изданы указы о закрытии зелейных лавок и открытии в Москве 8 частных аптек. К этому времени многие зелейные лавки наряду с лекарствами стали продавать всякие «непотребные зелья и иное нелекарственное питье». Одновременно с изданием указа об открытии частных аптек вводилась государственная аптечная монополия, которая устраняла конкуренцию между открываемыми аптеками.

Итоги реформы Петра I в области медицины и фармации.

• Аптечная форма начала 18 века имела исторически прогрессивный характер и содействовала улучшению лекарственного снабжения населения. Были открыты вольные аптеки.
• Число врачей и фармацевтов иностранцев было далеко не достаточно для обслуживания населения и нужд армии. Московскому государству пришлось в середине 17 столетия организовать подготовку своих национальных врачей.

• Число частных, госпитальных и государственных аптек увеличилось и возникла необходимость регламентировать их деятельность.
• В 1706 г. при Главном московском госпитале была учреждена школа для подготовки отечественных лекарей и аптекарей для нужд русской армии.
• Преобразования, проведенные Петром I, способствовали

развитию фармации в последующие десятилетия 18 и первую половину 19 века.

Литература:

• Брокгауз, Ефон. Энцклопедический словарь.
• Соловьев С.М. «Об истории новой России»,  М., 1993
• Анисимов Е.В. «Время петровских реформ», Л., 1989.

Реформы Петра I в аптечном деле — История фармации в России — История фармации — Каталог статей по ОЭФ

Значительного развития во всех отраслях государственной и общественной жизни, а также в экономике и культуре Россия достигла в XVIII веке в период царствования Петра I, много сделавшего для создания и укрепления русского государства. 

Петр I уделял большое внимание развитию медицины я фармации. В 1701 году он издал указ об открытии 8 частных аптек в Москве и о запрещении продажи лекарств в других местах, в том числе в зеленных лавках:

«Для всяких надобностей и потребностей лекарств быть на Москве вновь осьми аптекам и построить те аптеки на больших просторных и многолюдных улицах, без всякого стеснения держать и продавать в тех аптеках всякие лекарства и лекарственные спирты и иные тому принадлежащие потребные,и целительные напитки… Зеленному ряду,что в Китай-городе, также и по всем улицам и по перекресткам лавкам, в которых продавали непотребные травы и зелья будто бы вместо лекарств, не быть и те по улицам и по перекресткам лавки сломать и очистить, а в том зелейном ряду торговать иными товарами, какими пристойно». 

С изданием этого указа была введена так называемая аптечная монополия. Сущность ее заключалась в устранении конкурентной борьбы как между аптеками и зелейными лавками, так и между самими аптеками. 

По указу Петра I в каждом районе города разрешалось открыть только одну аптеку. Это обстоятельство гарантировало владельцам аптек высокий и постоянный доход и способствовало росту числа аптек. Для открытия 8 частных аптек в Москве потребовалось 12 лет. Всего в первой половине XVIII века в Москве было 14 аптек. 

Первые грамоты на открытие вольных аптек были выданы Петром I в конце 1701 году Г. Грегорису и Д.А. Гурчину. 

Д.А. Гурчиным в начале XVIII века составлен ряд пособий, в том числе «Фармакопедия», или «Аптека домовая», «Аптека обозовая» для медицинской службы армии. Д.А. Гурчин вместе с А. Холмогорским составили русскую рукописную «Фармакопею». В ней описаны сиропы, пилюли, порошки, специи, масла из трав, пластыри, водки, эссенции и пр., приведены прописи средства от ожогов, порошка слабительного и др. (лекарственный ассортимент в аптеках XVII века). 

Аптеки были открыты и в других городах. Первую аптеку в Петербурге открыли в 1704 году, в Киеве — в 1715 году, в Симбирске — в 1778 году., в Нижнем Новгороде — в 1780 году, в Перми — в 1786 году и т. д. Наряду с частными аптеками в XVIII веке продолжали существовать аптеки казенные, принадлежавшие государству. Они подразделялись на главные, полевые и госпитальные. 

Главные казенные аптеки, находившиеся в Москве и Петербурге, снабжали лекарственными средствами полевые и госпитальные аптеки, а также гражданское население города. Частные же аптеки .нередко продавали лекарства расположенным поблизости воинским частям. 

Основное сырье для аптек заготовлялось в стране. Импортировались в основном продукты тех растений, которые не произрастали в России (камфора, ревень, эфирные масла, мускус, смолы). В XVIII столетии в Связи с развитием промышленности, налаживанием производства по выпуску химических 37 продуктов аптеки стали получать некоторые химические продукты с отечественных производств. В 1720-1721 гг. в Петербурге был создан первый в России завод по изготовлению лекарственных средств — завод казенных врачебных заготовлений. 

Значительно возросло число аптек, причем деятельность их была разнообразной. В аптечных лабораториях не только приготовлялись лекарственные средства из растительного сырья, но также производилась очистка солей, спирта, кислот, готовились минеральные воды, органические кислоты и другие продукты. 

Изготовлением лекарственных средств занимались и лаборатории ботанических садов и аптекарских огородов (Лубненский, Астраханский, Санкт-Петербургский, Московский). В тот период на развитие аптечного производства лекарственных средств благотворно влияла практическая химия и ремесленная химическая техника. 

В России получали железо, порох, селитру, мыло, минеральные краски, некоторые неорганические соли, кислоты, развивалась химическая переработка дерева. Аптечное дело в свою очередь оказывало влияние на развитие химических промыслов. Аптечные лаборатории (вначале называвшиеся «алхимическими казенками») были первыми учреждениями, которые готовили необходимые химические продукты и разрабатывали методы их испытания. Других специалистов и лабораторий по химической технологии тогда не было. 

Аптека являлась первой химической научно-исследовательской и производственной лабораторией и школой для подготовки специалистов. Здесь работали над получением химикатов и медикаментов, разрабатывали технологические процессы приготовления химико-фармацевтических средств и различные манипуляции (смешивание, дистилляция, кристаллизация, термическая обработка и др.), изыскивали новые химические вещества и лекарственные препараты, осуществляли анализ химических продуктов и разнообразного сырья. 

В этих целях в аптеках устанавливались перегонные кубы, печи «перепускные», печи «водочные» для получения водок, масел, спиртов. Широко применялась различная посуда — колбы, реторты, склянки, стопки. За исправностью аппаратуры следил специальный станочный мастер, состоявший на службе в Аптекарском приказе. 

В 1714 году Аптекарский приказ был преобразован в аптекарскую канцелярию Главной аптеки, которую в 1721 году   переименовали в Медицинскую коллегию, а затем в Медицинскую канцелярию. На эти учреждения возлагался контроль за отпуском лекарств из аптек. 

Во второй половине XVIII столетия в связи с ростом числа аптек не только в столичных, но и в провинциальных городах возникла необходимость регламентировать их производственную деятельность, усилить контроль за качеством лекарств. С этой целью в 1789 году издается первый Аптекарский устав, в котором основное внимание уделяется применению препаратов хорошего качества, приготовлению лекарств строго по прописи, хранению и отпуску лекарств, содержащих ядовитые вещества. 

Все это подтверждает, что аптечному делу в России придавалось большое значение. Аптекам был присвоен даже государственный герб, аптекарям же (владельцам аптек) предоставлены различные привилегии.

Реформы Петра i в области медицины и фармации Текст научной статьи по специальности «История и археология»

Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2014. Том 4. № 11

Ю: 2014-11-35-Т-4224 Тезис

Зотова Е.В.

Реформы Петра I в области медицины и фармации

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра философии, гуманитарных наук и психологии

Научный руководитель: Суворов В. В.

Реформы Петра I — это его основная и ключевая деятельность, которая была направлена на изменение не только политической, но и социальной жизни российского общества. По мнению Петра Алексеевича, Россия очень сильно отставала в своем развитии от западных стран. Стараясь преобразовать страну, Петр 1 изменил практически все аспекты жизни государства российского, которые складывались веками.

Начало 18 столетия связано с реформами Петра I. Петровские реформы, сыграли прогрессивную роль в дальнейшем развитии и укреплении Российского государства. Преобразования, касались также медицинской и фармацевтической науки и практики. Начало 18 столетия ознаменовано рядом постановлений и указов, проникнутых стремлением упорядочить и поднять на высокую ступень медицинское и лекарственное дело в стране и армии.

К основным мероприятиям относятся: реорганизация Аптекарского приказа в Медицинскую канцелярию, открытие госпиталей и специальных школ для подготовки лекарей, борьба с незаконной торговлей лекарствами на базарах и улицах, открытие вольных аптек для населения и много других полезных мероприятий, закрепленных законодательными актами.

В 1701 г. Петром I были изданы указы о закрытии зелейных лавок и открытии в Москве 8 частных аптек. К этому времени многие зелейные лавки наряду с лекарствами стали продавать всякие «непотребные зелья и иное нелекарственное питье». Одновременно с изданием указа об открытии частных аптек вводилась государственная аптечная монополия, которая устраняла конкуренцию между открываемыми аптеками.

Итоги реформы Петра I в области медицины и фармации.

• Аптечная форма начала 18 века имела исторически прогрессивный характер и содействовала улучшению лекарственного снабжения населения. Были открыты вольные аптеки.

• Число врачей и фармацевтов иностранцев было далеко не достаточно для обслуживания населения и нужд армии. Московскому государству пришлось в середине 17 столетия организовать подготовку своих национальных врачей.

• Число частных, госпитальных и государственных аптек увеличилось и возникла необходимость регламентировать их деятельность.

• В 1706 г. при Главном московском госпитале была учреждена школа для подготовки отечественных лекарей и аптекарей для нужд русской армии.

• Преобразования, проведенные Петром I, способствовали развитию фармации в последующие десятилетия 18 и первую половину 19 века.

Литература

1. Брокгауз, Ефон. Энцклопедический словарь.

2. Соловьев С.М. «Об истории новой России», М., 1993

3. Анисимов Е.В. «Время петровских реформ», Л., 1989.

Ключевые слова: Петр I , реформы Петра I, медицина, фармация

© Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2014

www.medconfer.com

Занятие №6 фармация в эпоху реформ петра I. «вольные» аптеки. Аптечное дело и фармацевтическое производство в россии в хviii -хiх вв. Фармация в эпоху реформ Петра I. «Вольные» аптеки

Начало XVIII столетия в России было связано с решительными и целеустремленными преобразованиями Петра I:

1) создана мощная регулярная армия,

2) построен военный и торговый морской флот,

3) реорганизован государственный аппарат,

4) создан целый ряд новых мануфактур,

5) реформирована денежная система,

6) завоеван выход к Балтийскому морю,

7) ликвидирована изоляции России, повышен ее международный престиж.

Преобразования Петра, охватившие все стороны экономической, государственной и культурной жизни страны, касались также медицинской и фармацевтической науки и практики. К основным реформам в области медицины следует отнести открытие госпиталей и специальных школ для подготовки лекарей и аптекарей.

Особое место в это время занимают мероприятия по аптечному делу, с которым Петр внимательно ознакомился во время пребывания в Англии, Германии, Голландии и Франции. Высочайшим повелением Петра I в 1700 г. были учреждены военные аптеки при всех военных и морских госпиталях, а также при крупных воинских соединениях. В 1706 г. Петр учредил в Москве «военную Гошпиталь» с хирургическим училищем и анатомическим театром. Одновременно начала работу первая в русской армии постоянная госпитальная аптека. Первым аптекарем указом царя был назначен Христиан Эйхлер, который прослужил в аптеке 18 лет. После него аптекой в течение 45 лет руководил Иван Маак.

Деятельность воинских аптек регламентировалась «Воинским Уставом» 1716 г. В Киеве гарнизонная аптека была открыта в 1715 г., а в 1716 г. «Воинский Устав» предписал открыть еще две аптеки – одну при кавалерии, другую при пехоте. С развитием военного флота были открыты аптеки при морских госпиталях.

«Вольные» аптеки

С целью расширения аптечного дела Петр I в 1701 г. издал высочайший указ о том, «что всякий русский или иностранец, который пожелает вести вольную аптеку, с разрешения правительства получит безденежно необходимое для сего место и жалованную грамоту на наследственную передачу сего заведения». Указом предписывалось открыть в Москве восемь частных (вольных) аптек:

1) Первая грамота на право открытия аптеки в Москве была выдана Иоганну Готфриду Грегориусу 27 ноября 1701 г.

2) Вторая грамота была выдана доктору медицины Даниилу Алексеевичу Гурчину (Гуруину) 28 декабря 1701 г. До открытия своей аптеки Гурчин служил в «старой» царской аптеке. Он хорошо знал медицинскую и фармацевтическую литературу. По поручению Петра I им написаны две значительные работы: «Аптека обозовая или служивая…» и «Аптека домовая».

3) Третью аптеку в Москве у Покровских ворот в 1703 г. открыл Гавриил Саульс, обучавшийся аптекарскому искусству в Голландии.

4) Четвертая аптека принадлежала Иессину Арникелю за Варварскими воротами, и была открыта в 1707 г.

5) Пятую аптеку учредил Алексей Меркулов в 1709 г. в Белом городе на Пречистенской улице.

6) За Старым Каменным Мостом в Белом городе Авраамом Рутом была основана в 1712 г. шестая аптека.

7) Одновременно Гавриилом Бышевским на Варварке была открыта седьмая аптека.

8) Восьмая аптека была открыта в 1713 г. Альбертом Зандером на Сретенской улице.

Это количество аптек в Москве оставалось постоянным на протяжении почти всего XVIII в. Монополия, предоставленная владельцам аптек, ограничивала увеличение количества аптек в Москве, и только в 1784 г. было разрешено открывать новые аптеки.

Почти одновременно с Указом об открытии частных аптек Петр I своим Указом от 27 октября 1701 г. предписал ликвидировать зелейные лавки. Относительно последних в указе было сказано: «Зеленому ряду, что в Китае-городе, такоже и по улицам, где есть в Китае и в Белом городе что-нибудь лавки, в которых торгуются и продаются товары, всякие зелья и масти будто за лекарства, и тем лавкам не быть, никакими зельями и травами, и мастьями, и лекарствами никому в тех местах мимо аптек не торговать и не продавать, и тот зелеиныи ряд по улицам и перекресткам лавки очистить и продавцам тем товаром выехать вон из Ратуши».

Вслед за Москвой аптеки стали появляться и в других городах, причём казенные и госпитальные аптеки предшествовали открытию частных. Первая казенная аптека в Петербурге была открыта почти одновременно с основанием города в 1704 г. Впоследствии эта аптека получила название Главной аптеки и помещалась сначала в крепости, а потом перенесена в дом Медицинской канцелярии на Миллионной улице. В течение последующих 5 лет в Петербурге были основаны три казенные аптеки.

Впоследствии казенные аптеки были открыты в Казани, Глухове, Риге, Ревеле; в 1707 г. была учреждена полевая аптека в Лубнах, которая просуществовала более ста лет. Указ о создании «вольных» аптек в Санкт-Петербурге, губерниях и провинциях России был издан Петром I только в 1721 г. В дальнейшем аптечная сеть стала значительно увеличиваться – если в 1843 г. в России было 1302 аптеки, то к 1910 г. их количество достигало 4523.

В 1707 г. Аптекарский приказ, функции которого сводились к содержанию придворных аптек и приглашению из-за границы врачей для царской семьи, был преобразован в центральное государственное учреждение, ведающее всем военно-медицинским делом в стране. Глава этого учреждения, вскоре переименованного в Аптекарскую, а затем в Главную Медицинскую канцелярию (1725) носил титул «его императорского величества архиятер, лейб-медикус и президент Медицинской канцелярии и факультета». Главную Медицинскую канцелярию последовательно возглавляли придворные врачи и любимцы Петра I: Николай Бидлоо, Роберт Эскин, Иван Блюментрост. В 1712 г. Медицинская канцелярия была частично переведена в Петербург.

В феврале 1714 г. «по именному его же императорского величества словесному указу» был основан огород на Аптекарском острове. В течение двух десятков лет он обеспечивал казенные аптеки лекарственными растениями, а с 1735 г. на его основе начала проводиться работа по созданию коллекции растений, которая бы служила базой для изучения ботаники и фармакогнозии учениками медицинских школ. Руководил аптекарским огородом Иоганн Георг Сигизбек (1686-1755), первый директор аптекарского огорода, доктор медицины, профессор ботаники и естественной истории Российской академии наук. Он ввел в культуру многие российские и иноземные растения, явился основоположником создания обширной коллекции отечественной и зарубежной флоры. В дальнейшем, с учреждением в 1798 г. Медико-хирургической академии, аптекарский огород был переименован в ботанический сад и передан ей в качестве учебно-вспомогательной базы. В настоящее время это Ботанический институт АН России.

Одновременно с основанием аптекарских огородов большой размах при Петре I получили работы по исследованию дикорастущей отечественной лекарственной флоры. С этой целью были организованы экспедиции по изучению флоры различных регионов страны. 15 февраля 1702 г. Петр I издал указ, в котором предлагал использовать лекарственные растения Сибири. При этом указывалось, чтобы заготавливаемые в Сибири коренья, коры, травы, цветы, мускус и прочее высылались в императорскую аптеку с обозначением цен. Указом от 1721 г. царь поставил вопрос об изысканиях лекарственных растений, часть которых могла бы быть направлена на внешний рынок, во всех губерниях России.

Реестры «лекарственных вещей», которые посылались из Главной аптеки в действующую армию, дают представление о применяемых в XVIII веке лекарственных средствах. Ассортимент их состоял из 160 названий лекарственных водок, эссенций, экстрактов, микстур, порошков, корней, масел, мазей, пластырей. Указанные лекарства бесплатно отпускались для лечения солдат в госпиталях, а также для лечения «работных людей», присланных для строительства Санкт-Петербурга.

В 1719 г. по словесному указу царя велено было при Главной аптеке на Аптекарском острове изготовлять лекарские инструменты, чем было положено начало нарождавшейся в России медицинской промышленности.

7. Медицинские реформы Петра I

Дополнительная литература

Конец XVII — начало XVIII веков стали знаменательным временем в истории России. Реформы выдающегося государственного деятеля и полко­водца, талантливого и энергичного Петра I, напряжение народных сил, труд всей России помогли во многом ликвидировать отсталость государст­ва, сыграли огромную роль в развитии производительных сил страны, ее промышленности и сельского хозяйства, науки и культуры.

Как писал об этом времени великий Пушкин, «была та смутная пора, когда Россия мо­лодая, в бореньях силы напрягая, мужала с гением Петра». Мужала, набиралась сил и опыта и русская медицина.

Петр I был образованным человеком, высоко ценил науку, а к меди­цине, по словам современников, испытывал особую страсть. Когда в 1697 г. в составе Великого посольства он, под именем урядника Петра Михай­лова, побывал в Голландии и Англии, то знакомился и с медицинскими клиниками и анатомическими лабораториями.

Рассказывают, что Петр слушал лекции профессора анатомии Рюйша, присутствовал при операциях, а увидев в его анатомическом кабинете превосходно препарированный труп ребенка, который улыбался как жи­вой, не удержался и поцеловал его (впоследствии Петр купил анатомиче­скую коллекцию профессора Рюйша, она находилась в Петербурге, в Кун­сткамере и Академии наук).

Распространению медицины в нашем отечестве при Петре Великом много способствовала страсть монарха к анатомии и хирургии. В хирургии император приобрел многие познания и даже практический навык. Обык­новенно монарх носил при себе два набора: один с математическими, дру­гой с хирургическими инструментами и до того любил хирургию, что под руководством Термонта (этот хирург приехал в Россию еще при царе Алексее Михайловиче) методически вскрывал трупы, делал раз­резы, пускал кровь, перевязывал раны и выдергивал зубы.

Царь повелел доносить о каждой более интересной операции, произведенной в госпитале или частном доме. Монарх не только следил за операциями, но и сам их делал. Искусный мастер, Петр в совершенстве знал многие ремесла. Успехи в этом поселили в нем прочную уверенность в ловкости своих рук: он дей­ствительно считал себя и опытным хирургом, и хорошим зубным врачом. Бывало, близкие люди, страдавшие от какого-либо недуга, требовавшего хирургической помощи, приходили в ужас при мысли, что царь может уз­нать об их болезни и, явившись с инструментами, предложит свои услуги в качестве хирурга: отказать царю, конечно, было нельзя, но и довериться ему как оператору, как доктору, как лекарю, тоже было невозможно. Все-таки, как говорят, после него остался целый мешок с выдернутыми им зу­бами — памятник его зубоврачебной практике.

В царствование Петра I, открывшее, по сути дела, историю России XVIII века, отличительной особенностью организации медицинского дела в стране продолжал оставаться государственный характер. Несмотря на трудности, связанные с проведением масштабных реформ, государство стремилось проявлять заботу об охране здоровья своих граждан, прежде всего военных, расходуя на это определенные суммы из бюджета и управ­ляя всей медициной в стране.

Известно, что в годы царствования Петра I в России были открыты большие военные госпитали — в Москве (1707), Петербурге (1716), Крон­штадте (1720), Ревело (1720), Казани (1722), Астрахани (1725) и других городах страны. Указом Петра I (1721) магистраты обязывались строить «земские иждивением гошпитали ради призрения сирых, больных и увеч­ных и для самих престарелых людей обоего пола»: в результате еще при его жизни в стране было создано 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов. Закладывая в 1715 г. морской (Адмиралтейский) госпиталь в Петербурге, на Выборгской стороне, Петр I сказал: «Здесь изнеможенный найдет себе помощь и успокоение, которого ему доселе недоставало; дай только Боже, чтобы никогда многие не имели нужды сюда быть привозимы!».

Следует подчеркнуть, что именно Петр I обеспечил государственную поддержку проводившимся православной церковью, многими ее монасты­рями мерам по борьбе с «подкидышами» и по призрению сирот и незакон­норожденных; особенно активно поддерживал он начинания новгородско­го митрополита Иова. Еще в 1706 г. митрополит Иов, используя мона­стырские доходы, открыл на берегу реки Волхов три больницы, а также дом для прохожих и «дом для незаконорожденных и всяких подкидных младенцев».

Высокополезную деятельность митрополита Иова Петр часто приво­дил в пример не только иерархам церкви, но и своему ближайшему окру­жению: христианская благотворительность становилась важным государст­венным делом. Более того, в указе от 16 января 1712 г. Петр I прямо предписывал: «По всем губерниям учинить госпитали для увечных, а также прием незазрительный и прокормление младенцев, которые от не­законных жен рождены, по примеру новгородского архирея».

Развивавшаяся медицина требовала расширения обеспечения населе­ния лекарствами. Поэтому много внимания уделялось увеличению количе­ства аптек. В Петербурге, Казани, Глухове, Риге и Ревеле в 1706 г. были открыты казенные аптеки, а в некоторых других городах — гарнизонные. В то же время были приняты меры к поощрению создания вольных (част­ных) аптек.

В 1701 г. последовал указ, что всякий русский или иностранец, кото­рый пожелает завести вольную аптеку с разрешения правительства, пол­учит безденежно необходимое для сего место и жалованную грамоту на на­следственную передачу своего заведения; таковым аптекарям предоставле­но было право свободно выписывать все нужные материалы из-за границы.

В Москве, в дополнение к 2 казенным, разрешено было открыть еще 8 ап­тек. А с 1721 г. вольные аптеки начали открываться в Петербурге и других губернских городах. Характерно, что и разрешение на открытие аптек, и контроль над их деятельностью входили в сферу интересов государства.

Государственной медицине, в первую очередь военно-медицинской службе, требовалось все больше врачей. Сначала их вербовали за грани­цей. Например, только в 1698 г. в Амстердаме для службы в создаваемом российском флоте были наняты, наряду с капитанами, комендорами, штурманами и другими специалистами, и 52 лекаря: каждому полагалось жалованье в размере 12 ефимков, 13 алтын и 2 деньги в месяц.

25 мая 1706 г. был опубликован указ Петра I об организации Москов­ского «гофшпиталя»: его следовало построить «за Яузой рекою, против Немецкой слободы, в пристойном месте…, для лечения болящих людей».

Первоначально для госпиталя были построены несколько деревян­ных двухэтажных флигелей — как их тогда называли, «домов со свет­лицами». Здания госпиталя окружал сад, в котором разводились лекар­ственные растения.

21 ноября 1707 г. госпиталь был открыт.

В это же время начала действовать первая в стране Московская гос­питальная (медико-хирургическая) школа, приступили к занятиям ее первые ученики. Чтобы обрести собственных, более квалифицированных медиков, тре­бовалось готовить в стране своих врачей, открыв с этой целью специаль­ные учебные заведения. И в XVIII веке, после первой госпитальной школы в Москве, было открыто еще несколько школ. Воспитанников госпи­тальных школ, которые были одинаково компетентны и в терапии, и в хирургии, направляли прежде всего в армию и на флот. Важно подчеркнуть, что эта школа представляла собой принципиаль­но новый тип высших медицинских учебных заведений.

Указ Петра I об открытии первых частных аптек в России: историческая правда России от РВИО

АПТЕКИ НА РУСИ

В 1581 году при Иване Грозном в России появилась первая аптека. Это была, так называемая, «царева аптека» в Москве. Название не случайно – она действительно обслуживала только царя (который, как доказали последние исследования, страдал от хронического сифилиса) и членов его семьи.

В 1613 году была учреждена Аптекарская палата – высший орган медицинского управления. Характерно, что и располагалась Аптекарская палата (позже – Аптекарский приказ) в одном здании с «царёвой аптекой», непосредственно в Кремле.

Первоначально задачей Аптекарского приказа было наблюдение за лечением царской семьи, изготовлением лекарств и за работой приглашенных иностранных лекарей. Затем функции этого учреждения значительно расширились. В его ведении теперь находились и другие открывавшиеся аптеки, проверка документов и уровня подготовки иноземных врачей при их приеме на службу, руководство медиками и аптекарями в войсках в период ведения боевых действий, организация противоэпидемических мероприятий, сбор и разведение лекарственных растений, покупка их в других странах.

Однако только при царе Алексее Михайловиче в Москве в 1672 году появилась вторая аптека, которая ориентировалась на состоятельных горожан и иностранцев. Тогда же был издан указ о запрете внеаптечной продажи лекарств.

Но именно Петр I пошел на существенную реорганизацию фармации в России. Собственно говоря, сам маршрут следования «Великого посольства» обусловил именно немецкую модель организации аптечного дела. Ведь с того момента, как профессия фармацевта (аптекаря, провизора) начала выделяться в самостоятельную (середина XVI – начало XVII века), фармацевтическая наука и практика в Европе развивались в соответствии с тремя основными моделями: средиземноморской, англосаксонской и центрально-европейской.

Зарождение аптек // История медицины http://museum.impharma.ru/text/10

СУТЬ НОВОВВЕДЕНИЯ ПЕТРА

Указ преследовал цель – создать благоприятные условия для будущих владельцев аптек: устранить конкурентную торговлю лекарствами за пределами аптек и ввести аптечную монополию на количество аптек, что гарантировало их владельцам высокий доход. Петровская монополия призвана была служить стимулом роста городской аптечной сети.

Сущность аптечной монополии сводилась к тому, что производство и продажа лекарств должны были осуществляться только посредством аптек, причем в каждом районе города разрешалось открывать только одну аптеку, а на открытие другой аптеки требовалось разрешение владельца уже имевшейся. Это обстоятельство гарантировало аптекарям высокий и постоянный доход. В отличие от других торговых учреждений аптеки пользовались государственным гербом на вывеске и упаковках, а аптекарям предоставлялись различные привилегии: освобождение от налогов, от воинской повинности, от записи в купеческие гильдии, права именитых граждан.

В 1721 г. окончилась 140-летняя деятельность Аптекарского приказа и была образована Медицинская канцелярия, по инициативе которой стали организовываться городские аптеки, что, соответственно, приблизило лекарственную помощь населению городов. Указом Петра I от 14 августа 1721 г. “Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором помянутой Коллегии гошпиталям” было разрешено учреждать вольные аптеки в Петербурге и губернских городах, а Указом императрицы Анны Иоанновны от 5 декабря 1739 г. – в провинциях: “поведено будет в прочих нужнейших провинциях или городах там, которые пожелают на своем коште аптеки заводить… то по разсуждению Медицинской Канцелярии, народу от того, особливо при случающихся поветривающихся болезней, немалая польза происходить может…”. Таким образом было положено начало частичному расширению аптечной сети в России.

Коротеева Н.Н. Аптечное дело в России в XVIII – начале XX в. http://historystudies.org/2012/06/koroteeva-n-n-aptechnoe-delo-v-rossii-v-xviii-nachale-xx-v/

ПЕРВЫЕ «ВОЛЬНЫЕ» АПТЕКАРИ

К началу царствования Петра Великого деятельность царской аптеки стала вызывать нарекания, в связи с чем царствующие братья Иван Алексеевич и Петр Алексеевич Романовы издали указ «По случаю неисправностей в Аптекарской палате». Этот указ был исторически первым документом, регламентирующим деятельность аптек в России. Он интересен детальными предписаниями для аптекарей и руководителей Аптекарской палаты, но по духу своему относится скорее к средневековой традиции. Документ этот, однако, фиксировал и существенные изменения в обязанностях придворных врачей и аптекарей: им предписывалось посещать и оказывать помощь не только заболевшим членам царской семьи, но и другим людям, которых им укажут.

Особое место занимают мероприятия по аптечному делу, с которым Петр внимательно ознакомился, пребывая за границей. Повелением Петра I в 1700 г. были учреждены военные аптеки при всех военных и военно-морских госпиталях, а так же при крупных воинских частях. Первым аптекарем указом царя был назначен Христиан Эйхлер, который прослужил в аптеке 18 лет, после чего его сменил Иван Маак. В 1715 г. в Петербурге на Выборгской стороне были построены адмиралтейский и сухопутный «генеральные гошпитали» для солдат и матросов. В 1716 г. «Воинский Устав» предписал открыть еще две аптеки — одну при кавалерии, другую, соответственно, при пехоте. По мере развития морского флота аптеки открывались и при морских госпиталях.

С целью расширения аптечного дела Петр I в 1701 г. издал высочайший указ о том, что любой гражданин, русский или иностранец, желающий открыть аптеку, получит на это бесплатный земельный участок и грамоту, позволяющую передавать данное заведение по наследству. Указом предписывалось открыть в Москве восемь частных аптек, а вскоре последовал указ о закрытии зелейных лавок.

Первая грамота на право открытия аптеки в Москве была выдана И. Г. Грегориусу, который являлся аптекарем Аптекарского приказа и получил фармацевтическое образование и звание аптекаря за границей, куда был отправлен из России по рекомендации лейб-медика Л. Блюментроста. В 1702 г. Грегориус открыл свою аптеку в Ново-Немецкой слободе. Вторая грамота была выдана доктору медицины Д. А. Гурчину, который, по всей видимости, тоже являлся иностранцем — на это указывало безупречное владение польским языком и сама степень доктора медицины. До открытия аптеки Гурчин служил в старой царской аптеке и хорошо знал медицинскую и фармацевтическую литературу. Работу своей аптеки Гурчин обеспечил в соответствии со всеми требованиями того времени: он не только организовал широкую торговлю аптекарскими товарами, но и создал производства некоторых готовых лекарств (популярное в то время Confectio alkermes), а также аптечной посуды, построив первый в России завод по ее изготовлению.

Понимание двухпартийного пакета реформирования рецептурных лекарств в Сенате Финансов

25 июля Закон о снижении цен на рецептурные лекарства (PDPRA) 2019 года был одобрен Финансовым комитетом Сената 19 голосами против 9 с небольшими изменениями в первоначальной оценке председателя. В совокупности законодательство направлено на решение многих проблем, связанных с рынками рецептурных лекарств и покрытием, которые влияют на Medicare и ее получателей, с упором на снижение цен на лекарства, улучшение структуры льгот по льготам на лекарства, отпускаемые по рецепту, для амбулаторных пациентов (Часть D) и устранение множества препятствий для конкуренции. .

Бюджетное управление Конгресса (CBO) оценивает, что пакет сократит дефицит более чем на 100 миллиардов долларов в течение десяти лет, участие бенефициаров в Части D на 25 миллиардов долларов и премий в Части D на 6 миллиардов долларов, а также несколько снизит стоимость покрытие коммерческих рецептурных лекарств (из-за побочных эффектов политики скидок на инфляцию в части D).

После обобщения нескольких вопросов, связанных с текущими ценами и продажами рецептурных лекарств, в этом блоге описывается, как PDPRA пытается решить эти проблемы, включая важные компромиссы, которые необходимо взвесить.

Основные проблемы системы рецептурных препаратов США

Современная система рецептурных лекарств характеризуется несколькими проблемами. Первый — и тот, который привлекает наибольшее внимание — это высокие цены, которые платят за рецептурные лекарства, особенно те, которые имеют ограниченную ценность, как пациентами, так и страховыми планами. Многие исследования показали, что другие страны с высоким уровнем дохода достигают как более низких ценовых списков, так и фактических («чистых») цен почти на все рецептурные лекарства и ограничивают использование более дешевых лекарств (то есть дорогостоящих лекарств, которые имеют ограниченное клиническое воздействие. по сравнению с более дешевыми конкурентами), что приводит к значительно меньшим расходам.В результате на США приходится от 64 до 78 процентов всей мировой фармацевтической прибыли. Это вызывает вопросы о ценности наших расходов на лекарства, а высокие цены в США приводят к проблемам с доступом и доступностью, в то же время приводя к значительным расходам для налогоплательщиков.

Еще одна важная проблема — это структура льготы Medicare Part D, которая в настоящее время распространяется на 47 миллионов американцев, но была сформирована в результате политического и финансового компромисса. Как было принято в 2003 году, пособие было разработано с учетом разрыва в покрытии — часто называемого «дырой от бублика»: большинство получателей Части D оплачивали полную стоимость лекарств после начального уровня страхового покрытия, но до достижения катастрофического порога расходов (выше бенефициары оплачивали 5% от прейскурантных цен на лекарства).Этот дизайн, в сочетании с тем, что расходы на рецептурные лекарства со временем все больше концентрируются среди пациентов с высокими затратами, исказил стимулы для планов здравоохранения управлять расходами на лекарства, перекладывая расходы на Medicare и возлагая тяжелое финансовое бремя на пациентов с самыми высокими расходами на лекарства. . Для бенефициаров планы Части D не включают ежегодный лимит личных расходов, что подрывает жизненно важную защиту страхования, которая является нормой в коммерческом страховании, оставляя небольшой процент бенефициаров незащищенным до неограниченных расходов из кармана по рецепту. наркотики.Кроме того, разрыв между прейскурантными и чистыми ценами — вызванный скидками, выплачиваемыми после того, как пациенты приобрели свои рецепты, — со временем заметно вырос, но планы Части D часто основывают распределение затрат пациентов на высоких прейскурантных ценах, а не на планах с более низкими чистыми ценами, которые фактически понесены. Часть D также включает очень щедрую федеральную программу перестрахования, поэтому федеральное правительство (а не планы Части D) несет большую часть расходов на лечение дорогостоящих пациентов, что снижает стимулы планов к управлению ценами и использованием.

PDRPA пытается решить эти проблемы и заняться другими методами ведения бизнеса, которые искажают стимулы и препятствуют усилиям по снижению затрат.

Закон о снижении цен на рецептурные препараты

PDRPA стремится решить эти взаимосвязанные проблемы с американской системой рецептурных лекарств. Модернизация схемы льгот по Части D дает возможность добавить столь необходимые бенефициарам финансовую защиту при одновременном исправлении искаженных стимулов, раздувающих расходы на лекарства.Во-первых, закон устанавливает новый лимит в размере 3100 долларов США на расходы на лекарства, что является ценным средством защиты потребителей. Устранение неограниченного разделения затрат на пациента для части бенефициаров, несущих поистине катастрофические расходы, возможно, увеличивает потребительский спрос и несколько снижает давление со стороны спроса на цены на лекарства, но изменение структуры льгот PDPRA включает два элемента, направленных на снижение цен на дорогостоящие лекарства. Во-первых, он требует, чтобы производители брендовых лекарств выплачивали новую 20-процентную скидку от прейскурантных цен на лекарства, используемые бенефициарами, которые достигли своего лимита наличных средств — вместо 70-процентной скидки, которая в настоящее время требуется в части пончика выгода.Во-вторых, в законопроекте сокращается сумма федерального перестрахования, выплачиваемого планам Части D для пациентов с высокими расходами, что увеличивает финансовую ответственность плана за расходы на лекарства сверх нового предела, усиливая стимулы для управления использованием и переговоры о более низких ценах.

PDPRA также включает несколько положений, направленных на снижение цен на лекарства. Эти положения включают требование уступок по ценам (скидки) от производителей, подлежащих уплате правительству, если цены на лекарства (в частности, прейскурантные цены в Части D и средние отпускные цены в Части B) растут быстрее, чем инфляция, а также изменения в скидках на лекарства в рамках Medicaid.Эти предложения генерируют большую часть экономии, прогнозируемой CBO для федерального бюджета, премий по Части D и распределения затрат с бенефициарами. Эта экономия в первую очередь является результатом снижения цен на те существующие лекарства, которые сталкиваются с минимальной конкуренцией, цены на которые в соответствии с действующим законодательством росли бы быстрее, чем инфляция.

Важное соображение при оценке дебатов о ценах на лекарства касается воздействия снижения цен на лекарства на разработку новых лекарств. Несмотря на то, что существующие данные ясно показывают, что более высокие вознаграждения за разработку лекарств в терапевтическом классе, как правило, приводят к появлению большего количества новых лекарств в этом классе, мало что известно о точном характере этих отношений или социальной ценности недавно разработанных лекарств — и эта взаимосвязь является вероятно, характеризуется уменьшающейся маржинальной отдачей от инвестиций в исследования и разработки.Помимо воздействия на общие расходы на лекарственные препараты, еще одним ключевым моментом является то, как PDPRA изменяет стимулы для разработки различных типов лекарств — то, что было названо компромиссом между инновациями и инновациями, — который Скотт Готлиб, Бенедик Ипполито и Эбигейл Келлер подробно обсуждают здесь.

Редизайн льгот по части D

Структура льгот в рамках программы Medicare, Часть D, начиналась как компромисс, который сочетал в себе предварительное покрытие (как первоначально предлагалось администрацией Клинтона) и катастрофическое покрытие (добавленное Республиканским Конгрессом).Поскольку 10-летние затраты, которые считались политически целесообразными для Части D (400 миллиардов долларов на момент принятия закона), были недостаточными для обеспечения непрерывной выгоды, разрыв в покрытии бублика стал самым простым способом достижения как внешнего, так и катастрофического покрытия. Сегодня дыра от пончика заполнена требованием, чтобы производители покрывали большую часть затрат. В частности, льгота по Части D включает франшизу в размере 415 долларов, в течение которой бенефициары оплачивают все расходы; первоначальный период покрытия, который продолжается до тех пор, пока общая стоимость лекарств не достигнет 3 820 долларов, в течение которого план Части D оплачивает в среднем 75% затрат на лекарства, а получатели помощи — 25%; пончик с 3 820 долларов до примерно 8 140 долларов, в течение которого планы платят 5%, производители — 70%, а получатели — 25%; и катастрофическое страхование свыше 8 140 долларов, после чего бенефициар платит 5 процентов, план платит 15 процентов, а федеральное перестрахование покрывает 80 процентов.Очень ограниченный риск, с которым сталкиваются планы по Части D при расходах на лекарства, превышающие 3 820 долларов, вызывает озабоченность по поводу сопутствующей нехватки ресурсов, направляемых на усилия по управлению расходами на лекарства с помощью таких методов, как разработка формуляров, предварительное разрешение и поэтапная терапия.

Изменения на рынке рецептурных препаратов

Изменения на рынке лекарств, отпускаемых по рецепту, с момента принятия соответствующего законодательства в 2003 году сделали структуру льгот более проблематичной. Сочетание быстрого роста как дорогостоящих лекарств, особенно известных как «специальные лекарства», так и дешевых непатентованных лекарств, на которые в настоящее время приходится 90 процентов рецептов (но 22 процента от общих расходов на лекарства), привело к появлению трех -квартира федерального Medicare Part D тратит на основные льготы катастрофические затраты.В то время как с 2012 по 2017 год валовые расходы получателей Medicare на все лекарства, покрываемые по Части D, увеличивались на 11,5 процента в год, расходы на специальные лекарства увеличивались на 29,7 процента в год. В 2003 году смета расходов на Закон о модернизации медицинской помощи прогнозировала, что расходы на катастрофической фазе выплаты пособия составят только 34 процента расходов на лекарства в рамках программы Medicare. Вместо этого MedPAC подсчитывает, что выплаты по перестрахованию Medicare планам увеличились с 31 процента возмещения расходов Medicare за базовые льготы в 2007 году до 72 процентов в 2017 году.

Необходимость системной реформы пособия по части D

Сочетание двух наборов законодательных изменений плюс скромная доля затрат планов на дорогие лекарства, низкая стоимость многих непатентованных лекарств и скидки после покупки, которые снижают затраты для планов, но не в точках продаж для пациентов создавать порочные стимулы, подрывающие использование генериков или биоаналогичных версий лекарств, что снизило бы расходы пациентов и Medicare. Признавая кумулятивный эффект изменений на рынке рецептурных лекарств и льгот по Части D, положения PDPRA будут решать эти проблемы на системной основе, рационализируя распределение затрат бенефициарами, перестраховочные выплаты по планам и скидки производителя.В частности, разрыв в покрытии будет устранен (а не «восполнен», как сегодня, за счет обязательных платежей от производителей). Вместо этого будет установлено единое сострахование в среднем 25 процентов от первоначальной франшизы до катастрофического порога, а законопроект о финансовом комитете Сената, устраняющий разделение расходов бенефициаров выше катастрофического порога, срабатывает, когда в 2022 году расходы из кармана составят 3100 долларов. пороговое значение впоследствии будет проиндексировано ростом душевых расходов по Части D.Производители больше не должны будут предоставлять ценовые уступки в связи с разрывом в покрытии, а вместо этого должны будут делать скидку в размере 20 процентов от их цен на лекарства во время катастрофической фазы для всех участников, включая тех, кто получает субсидии с низким доходом. В конце периода поэтапного внедрения федеральное перестрахование планов Части D во время катастрофической фазы упадет с нынешних 80 процентов до 20 процентов для фирменных препаратов и до 40 процентов для генериков.

Эти изменения также должны иметь косвенное влияние на цены на лекарства через рыночные силы.Резко усилив стимулы планов по сдерживанию расходов на лекарства, производители обнаружат, что более высокие цены на лекарства приведут к большим усилиям по переключению их использования на менее дорогостоящие терапевтические альтернативы.

Возможные изменения, выходящие за рамки реформ PDPRA

Эти положения позволят решить многие проблемы, связанные с планом льгот по Части D, и отразят недавнее мышление сообщества политиков в области здравоохранения — они в целом согласуются с рекомендациями MedPAC, выпущенными в 2016 и 2019 годах. Однако два дополнительных вопроса могут заслужить внимания.Один из них — скидки — ценовые уступки, согласованные между планами по лекарственным препаратам и производителями для снижения цен, но выплачиваемые после того, как пациенты приобрели свои лекарства по более высоким (без скидки) ценам; скидки обсуждаются в обмен на то, что планы регулируют спрос на этот препарат. Как указано в недавнем отчете Управления генерального инспектора HHS, скидки от до приводят к снижению чистых цен для покупателей, включая Medicare. Но скидки в программе Medicare используются для снижения страховых взносов, а не для уменьшения разделения затрат для тех бенефициаров, которые используют лекарства со скидкой, а это означает, что пациенты, принимающие лекарства с высокими скидками, платят непропорционально высокую долю расходов в точке продажи, что ограничивает способность программы обеспечить более адекватную финансовую защиту.Некоторые коммерческие страховые компании предпринимают шаги по прямым скидкам тем, кто употребляет лекарства, прейскурантные цены которых значительно превышают их чистую стоимость. Даже несмотря на то, что одним из следствий аналогичного подхода в Части D является то, что страховые взносы будут выше, если Medicare сделает то же самое, будет нацелено на финансовое облегчение от скидок тем пациентам, которые несут высокие затраты на лекарства, вместо снижения страховых взносов для всех бенефициаров — независимо от того, имеют ли они высокая стоимость лекарств или отсутствие затрат на лекарства.

Второй выпуск отражает драматические изменения на рынке рецептурных лекарств за полтора десятилетия с момента вступления в силу части D. Medicare.Учитывая быстрый прогресс в исследованиях, рынок продолжит меняться, хотя и не обязательно по той же траектории. Чтобы иметь возможность быстрее корректировать политику в ответ на изменения рынка, Конгресс может захотеть расширить полномочия министра здравоохранения и социальных служб для обновления структуры льгот. Например, попечители Medicare (в число которых входит секретарь) могут быть уполномочены включать в свой годовой апрельский отчет анализ изменений на рынке рецептурных лекарств и рекомендовать, при необходимости, изменения.MedPAC может оценить предложения Доверительного управляющего и дать свой совет Конгрессу.

Прямое снижение цен на лекарства

PDPRA включает положения, которые непосредственно снизят цены на некоторые лекарства; по оценке Бюджетного управления Конгресса США, эти положения вместе составляют основную часть бюджетной экономии законопроекта, которая составляет примерно 68 миллиардов долларов за десять лет.

Скидка на инфляцию, часть D

Средние скидки на фирменные препараты, покрываемые программой Medicare Part D, за последние годы значительно выросли с 11.Согласно отчету попечителей Medicare, от 7% в 2012 году до 25,3% в 2018 году, но скидки значительно различаются в зависимости от лекарств и планов Части D. В то время как планы Части D и PBM имеют инструменты для переговоров о скидках и скидках на лекарственные препараты, сталкивающиеся с конкуренцией, они имеют ограниченную возможность вести переговоры о ценовых уступках на лекарственные препараты от единственного источника или лекарства в одном из шести защищенных классов Medicare Части D, в которых планы должны охватывать все доступные препараты. В то же время прейскурантные цены и скидки продолжают расти заметно быстрее, чем инфляция.

PDPRA потребует от производителей лекарств платить уступку по цене в форме обязательной скидки непосредственно правительству (отдельно и помимо скидок, выплачиваемых планам и / или PBM, которые отражают согласованные соглашения) всякий раз, когда прейскурантная цена на брендовый препарат отражается его оптовая стоимость приобретения (WAC, которая определяется в уставе как прейскурантная, а не чистая цена) — растет быстрее, чем общая экономическая инфляция (ИПЦ-Н). Начиная с 2022 года, эта скидка будет равна разнице между прейскурантной ценой препарата и прейскурантной ценой, если бы она росла с инфляцией с 1 июля 2019 года.Хотя скидка на инфляцию основана на прейскурантных ценах, предполагается, что это положение также приведет к снижению чистых цен на многие лекарства (что приведет к экономии). По оценкам CBO, экономия по этому предложению будет быстро расти и к концу десятилетия достигнет 10 миллиардов долларов в год, а совокупная экономия составит 57 миллиардов долларов до 2029 года.

Снижение чистых цен в значительной степени будет связано с существующими лекарствами, защищенными патентами, которые, согласно действующему законодательству, не предлагали бы значительных скидок и могли бы повысить как свои прейскурантные, так и чистые цены быстрее, чем инфляция.Доказательства того, что такое предложение поможет сэкономить деньги, получены из многочисленных исследований, в которых обнаружены значительно более высокие чистые цены на лекарства в Medicare Part D, чем в программе Medicaid, и большая часть этой разницы объясняется тем, что Medicaid связывает скидки с инфляцией. Анализируя данные за 2012 год, Управление генерального инспектора (OIG) Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS) связывает более половины чистой разницы в ценах с инфляционной скидкой Medicaid.

Кажется очевидным, что это предложение со временем сократит расходы на текущий урожай брендовых лекарств, но его эффекты менее очевидны для лекарств, которые будут запущены в продажу в будущем.Зная, что они не смогут поднять прейскурантную цену на лекарство быстрее, чем инфляция, производители будут заинтересованы в запуске по более высокой цене, чем в противном случае. Однако существуют дополнительные факторы, влияющие на установление стартовой цены, которые могут ограничивать способность производителей повышать стартовые цены на новые лекарства в ответ на предлагаемую политику скидок. Если отпускные цены на новые лекарства вырастут до такой степени, что они полностью компенсируют (последующие) эффекты скидки на инфляцию по Части D, то эта политика снизила бы расходы на текущие лекарства, но в этом случае не уменьшила бы ожидаемую прибыль. для вновь разработанных препаратов.

Поскольку ожидается, что эта политика замедлит рост прейскурантных цен, она также приведет к снижению распределения затрат бенефициара в Части D, которая в настоящее время основана на прейскурантных ценах. По оценкам CBO, в 2019-2029 годах это сэкономит бенефициарам 5 миллиардов долларов на совместном несении затрат. Влияние на премии по Части D более неоднозначно, потому что здесь действуют две противодействующие силы. С одной стороны, скидка на инфляцию должна привести к снижению чистых цен и сокращению расходов плана Части D на определенные лекарства.Но недавно утвержденные правительственные скидки также вытеснят часть скидок по плану Части D для многих лекарств, поскольку производители будут менее склонны предлагать правительству ценовые уступки в дополнение к федеральным скидкам — и не похоже, что государственные скидки будут учитываться при расчете премий. По оценкам CBO, первый эффект — более низкие чистые цены — будет доминирующим фактором, в результате которого премии получателей по Части D кумулятивно упадут на 5 миллиардов долларов за десять лет.

Наконец, замедляя рост прейскурантных цен на лекарства, которые по действующему законодательству не предлагали бы значительные скидки (до уровня ниже чистой цены, которая была бы выплачена в соответствии с действующим законодательством за определенные лекарства), CBO также ожидает, что предложение о скидке на инфляцию в некоторой степени сократить расходы на лекарства по планам коммерческого страхования.

Скидка на инфляцию, часть B

Лекарства и биопрепараты, прописанные врачом, покрываемые программой Medicare Part B, возмещаются на основе средней отпускной цены (ASP) препарата, не включая скидки и скидки, плюс 4.3 процента. В последнее время препараты Части B были предметом многих предложений по реформе, так как действующая система ценообразования подверглась тщательной проверке из-за отсутствия действующих конкурентных сил, а также из-за высоких цен по сравнению с международными сравнениями. PDRPA будет стремиться уменьшить возмещение стоимости лекарств по Части B, требуя от производителей скидки государству, если ASP на брендовый препарат будет расти быстрее, чем инфляция. Сосредоточив внимание на чистых ценах, эта политика сократит федеральные расходы на любые лекарства, ASP которых росла бы быстрее, чем инфляция в соответствии с действующим законодательством, обеспечивая кумулятивную экономию за десять лет, по оценкам CBO, в 10 долларов.7 миллиардов.

Однако у этого подхода есть некоторые потенциальные недостатки. Компенсация инфляции в Части B несколько ослабляет стимулы предлагать более низкие стартовые цены, большие скидки или скидки на новые лекарства, даже если это приводит к снижению объемов, потому что производители не смогут поднять чистые цены после запуска быстрее, чем инфляция. Может быть полезно разрешить производителям устанавливать более низкую начальную цену при определении эффективности лекарственного средства и впоследствии повышать цены, если со временем накопленные доказательства подчеркивают ценность лекарственного средства, хотя неясно, как часто эта последовательность событий будет происходить в упражняться.

Расценки на спред, PBM и уточнение данных о стоимости приобретения

Ценообразование на лекарства остается чрезвычайно сложным и часто непрозрачным, сотни миллиардов долларов текут между производителями, оптовиками, страховыми планами, PBM, аптеками и другими поставщиками. Предложение сенатского финансового комитета содержит положения, направленные на улучшение заявленных цен и прозрачности при одновременном сокращении спекуляций, например, положение об устранении так называемого «спредового ценообразования», практики, при которой PBM сохраняют часть разницы между тем, что организация управляемой медицинской помощи Medicaid платит им (что часто основывается на прейскурантных ценах) и то, что PBM, в свою очередь, платит розничной аптеке.Это положение ограничивает способность МПК скрывать источник своих доходов, но другие важные источники переплаты аптек за отпуск генерических препаратов сохраняются. CMS требует программ Medicaid с оплатой за услуги, чтобы возмещение основывалось на фактической стоимости приобретения лекарств плюс стоимость отпуска по рецептам. Теоретически оплата фактической стоимости ингредиентов исключает наценку при покупке лекарств, а оплата разумных комиссий за отпуск, что привело к значительному увеличению, позволяет розничным аптекам получать прибыль.Однако общие показатели затрат на приобретение, такие как Национальная средняя стоимость приобретения лекарств (NADAC), публикуемые CMS, значительно завышают чистую стоимость приобретения, уплачиваемую аптеками при покупке непатентованных лекарств, поскольку NADAC также не учитывает скидки «вне счета», которые перетекать от производителей генериков в аптеки (или организации, которые покупают от их имени) или запрещать «трансфертное ценообразование», когда крупная аптечная сеть сообщает о высоких ценах в счетах-фактурах в своих розничных аптеках. Реформирование отчетности о затратах на приобретение непатентованных лекарств может дать значительную экономию.

---

Стивен Либерман — президент Lieberman Consulting, Inc., он постоянно работает с торговыми ассоциациями и частными инвестиционными компаниями над анализом общей политики в области развития здравоохранения. Либерман в настоящее время является членом правления Tuple Health, компании по разработке и разработке технологий в сфере здравоохранения, и некоммерческой коалиции Primary Care Coalition of Montgomery County. Авторы не получали финансовой поддержки ни от какой фирмы или лица для этой статьи или от какой-либо фирмы или лица, имеющего финансовую или политическую заинтересованность в этой статье.

Резиденция аптечной практики для аспирантов 1-го года обучения

Резиденция аптечной практики для аспирантов 1-го года в Сент-Питерсе — это общественная больница, аккредитованная ASHP. Мы предлагаем высококачественные возможности обучения под руководством преданной команды наставников, которые будут поддерживать вас и побуждать вас к достижению ваших карьерных целей.

Программа Слоты

«Отличный фундамент знаний»

Стейси Хармон

«Программа PGY1 в St. Peter’s Health предоставила отличную базу знаний, которую я мог развить, когда я перешел на PGY2 и специализированную область фармацевтики… Кроме того, наставники дали мне дом вдали от дома. из дома в один из самых сложных, но плодотворных лет моей жизни.«

~ Стейси Хармон, PharmD
, 2018 г., постоянный выпускник

5 главных причин выбрать PGY1 для Св. Петра

Обширный опыт обучения в прогрессивной практике

Для общественной больницы нашего размера мы предлагаем разнообразные и обширные аптечные услуги. В нашей больнице есть децентрализованные фармацевты, расположенные в большинстве крупных стационарных отделений (отделение интенсивной терапии, отделение неотложной помощи, медицинское, хирургическое, противомикробное лечение, переходное лечение, онкология и стационарная психиатрия).В наших амбулаторных клиниках есть несколько встроенных фармацевтов с различными и специализированными ролями. Кроме того, St. Peter’s известен своей прогрессивной аптечной практикой, которая включает несколько уникальных протоколов, разработанных фармацевтами, и соглашений о совместной практике. У вас будет широкая возможность практиковаться на вершине своей лицензии в течение года проживания!

Рост и расширение

При поддержке поставщиков и администрации наши стационарные и амбулаторные аптечные услуги значительно выросли за последние несколько лет.Совсем недавно это включает значительные инвестиции в нашу услугу Transitions of Care для повышения качества и безопасности наших пациентов. Наши амбулаторные фармацевты продолжают расширять свою деятельность в нескольких уникальных областях, включая ревматологию, аллергию и послеродовую помощь / домашнее здоровье.

Сотрудничество

Медицинские работники и медсестры в St. Peter’s Health неизменно полагаются на фармацевтов и поддерживают их как членов команды. В амбулаторных условиях наши поставщики услуг помогли заключить несколько соглашений о совместной практике с фармацевтами для улучшения управления хроническим заболеванием, а также другие инициативы по уходу за пациентами.Наставники часто отмечают, насколько они благодарны за такие отношения сотрудничества с нашими товарищами по медицинскому обслуживанию.

Гибкость

Мы стремимся адаптировать программу к интересам каждого жителя. Это делается несколькими способами, включая отбор исследовательского проекта, использование факультативного времени, участие в комитетах, возможности обучения и административные проекты. Исследовательские проекты по возможности адаптируются к областям интересов жителя. В прошлом у нас было несколько резидентов, которые создавали новые услуги (и позиции в аптеках), используя данные своих исследований в качестве оправдания для расширения.

Доступ на улицу Монтаны

Программа ординатуры St. Peter’s Health подразумевает необходимый баланс между упорной работой и упорной игрой. Мы надеемся, что в течение вашего пребывания здесь вы проведете год, который будет непростым в профессиональном плане, но также включает в себя наслаждение красотой Монтаны. Если вам нравится рыбалка, походы, охота, плавание, катание на горных велосипедах, зимние виды спорта, горячие источники или поездки на крафтовую пивоварню, Хелена может быть идеальным местом для вас!

О г.Аптека Петра здоровья

Аптечный отдел Св. Петра имеет прогрессивную аптечную практику, которая включает широкий спектр соглашений о совместной лекарственной терапии и клинических услугах. Кафедра представлена ​​высококвалифицированными кадрами с большим интересом к обучению и наставничеству.

Услуги клинической аптеки децентрализованы в следующие зоны обслуживания пациентов:

Неотложная помощь:

• Отделение интенсивной терапии
• Отделение неотложной помощи
• Лечебный этаж
• Хирургический пол
• Этаж онкологического отделения
• Защита от микробов
• Переход к лечению
• Поведенческое здоровье

Амбулаторная помощь:

• Первичная помощь
• Онкология
• Ревматология
• Послеоперационная помощь
• Аллергия / иммунология

Узнать больше о г.Питер здесь или свяжитесь с нами на Facebook

Информация о проживании

Программа стажировки PGY-1 в аптеке St. Peter’s Health — это 12-месячная программа обучения, аккредитованная ASHP, которая предлагает различные ротации и значительную гибкость программы.

Программы ординатуры в аптеке PGY1 основаны на образовании и результатах обучения доктора фармацевтических наук (PharmD), чтобы способствовать развитию клинических фармацевтов, ответственных за лечение пациентов с широким спектром заболеваний, имеющих право на сертификацию совета и право на второй год обучения в аспирантуре. (PGY2) обучение в ординатуре в аптеке.

Фармацевты, окончившие программу ординатуры PGY-1 в Сент-Питерсе, будут действовать как независимые практикующие врачи, ориентированные на пациента, которые смогут оказывать фармацевтическую помощь высокого уровня как в стационарных условиях оказания неотложной помощи, так и в амбулаторной клинической практике.

Дополнительно выпускники резидентуры будут иметь право на:

• Обеспечение превосходного ухода за пациентами с упором на практику общественных больниц
• По вопросам повышения квалификации по специальности
• Получить сертификат Совета по фармацевтическим услугам (BPS)
• Подготовка и обучение резидентов и студентов аптек
• Обеспечение лидерства в различных условиях практики

Пособия на проживание

• Годовая зарплата: 54 000 долларов
• Медицинское, стоматологическое страхование, страхование зрения
• Полная поддержка избранных фармацевтических конференций (ASHP Midyear, Rocky Mountain States, MPA Winter CE и Spring CE)
• Поддержка сертификата SIDP Antibiotic Stewardship Certificate
• Бесплатный абонемент в тренажерный зал Capital City Health Club
• Выделенный офис и компьютер с возможностью удаленного доступа к сети
• Запланированные проектные дни / недели в течение года

Процесс подачи заявки

Процесс подачи заявки — самые актуальные требования / сроки см. В PhORCAS

Для того, чтобы иметь право на участие в программе St.Две должности в ординатуре Петра, кандидаты должны:

• Быть выпускником аккредитованной ACPE программы доктора фармацевтики
• Соответствие требованиям для работы в St. Peter’s Health
• Имеет гражданство США

Следующие материалы должны быть представлены в PhORCAS до первого понедельника января каждого года:

• Письмо о намерениях, в котором указывается, почему вы решили подать заявку на участие в программе резиденции Святого Петра
• Биографическая справка
• Три рекомендательных письма
• Выписки из аптеки

Реформа здравоохранения в США: прогресс и дальнейшие шаги | Неравенство в состоянии здоровья | JAMA

Важность Закон о доступном медицинском обслуживании является наиболее важным законодательным актом в области здравоохранения, принятым в Соединенных Штатах с момента создания программ Medicare и Medicaid в 1965 году.Закон осуществил комплексные реформы, направленные на повышение доступности, доступности и качества медицинской помощи.

Цели Рассмотреть факторы, влияющие на решение о проведении реформы здравоохранения, обобщить данные о действии закона на сегодняшний день, рекомендовать действия, которые могут улучшить систему здравоохранения, и выявить общие уроки для государственной политики из Закона о доступном медицинском обслуживании.

Доказательства Анализ общедоступных данных, данных, полученных от государственных органов, и опубликованных результатов исследований.Рассматриваемый период охватывает период с 1963 по начало 2016 года.

Выводы Закон о доступном медицинском обслуживании позволил добиться значительного прогресса в решении давних проблем, стоящих перед системой здравоохранения США в отношении доступа, доступности и качества медицинской помощи. С момента вступления в силу Закона о доступном медицинском обслуживании ставка незастрахованного населения снизилась на 43%, с 16,0% в 2010 году до 9,1% в 2015 году, в основном из-за реформ закона. Исследования документально подтвердили сопутствующие улучшения в доступе к медицинской помощи (например, предполагаемое сокращение доли лиц пожилого возраста, которые не могут позволить себе оплату услуг, на 5 человек.5 процентных пунктов), финансовая безопасность (например, предполагаемое сокращение долга, направляемого на взыскание, на 600-1000 долларов на человека, получающего покрытие Medicaid), и здоровье (например, предполагаемое сокращение доли лиц пожилого возраста, сообщающих о удовлетворительном или плохом состоянии здоровья. 3,4 процентных пункта). Закон также положил начало процессу преобразования систем оплаты медицинских услуг, при этом, по оценкам, 30% традиционных платежей по программе Medicare в настоящее время проходят через альтернативные модели оплаты, такие как пакетные платежи или подотчетные организации по уходу.Эти и связанные с ними реформы способствовали устойчивому периоду медленного роста расходов на медицинское обслуживание на каждого учащегося и повышению качества медицинского обслуживания. Несмотря на этот прогресс, остаются большие возможности для улучшения системы здравоохранения.

Выводы и значимость Лица, определяющие политику, должны опираться на прогресс, достигнутый в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, продолжая осуществлять реформу рынков медицинского страхования и системы предоставления услуг, увеличивая федеральную финансовую помощь участникам рынка, вводя вариант государственного плана в областях, где отсутствует индивидуальная рыночная конкуренция, и принимая меры по сокращению затраты на лекарства, отпускаемые по рецепту.Хотя пристрастия и противодействие особым интересам сохраняются, опыт применения Закона о доступном медицинском обслуживании показывает, что позитивные изменения достижимы в решении некоторых из самых сложных проблем страны.

Расходы на здравоохранение влияют на экономику, федеральный бюджет и финансовое благополучие практически каждой американской семьи. Медицинское страхование позволяет детям преуспевать в школе, взрослым — работать более продуктивно, а американцам всех возрастов — жить дольше и здоровее.Когда я вступил в должность, расходы на здравоохранение стремительно росли на протяжении десятилетий, и десятки миллионов американцев не были застрахованы. Несмотря на политические трудности, я пришел к выводу, что всеобъемлющая реформа необходима.

Результатом этих усилий стал Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), который позволил добиться значительного прогресса в решении этих проблем. Теперь американцы могут рассчитывать на доступ к медицинскому страхованию на протяжении всей своей жизни, а у федерального правительства есть целый ряд инструментов, позволяющих контролировать рост расходов на здравоохранение.Однако работа по созданию качественной, доступной и доступной системы здравоохранения не закончена.

В этом специальном сообщении я оцениваю прогресс, достигнутый ACA в улучшении системы здравоохранения США, и обсуждаю, как политики могут развить этот прогресс в предстоящие годы. Я заканчиваю размышлениями о том, что опыт моей администрации с ACA может рассказать о потенциале позитивных изменений в политике здравоохранения в частности и государственной политике в целом.

Стимул для реформы здравоохранения

В первые дни моего пребывания в должности я столкнулся с множеством неотложных проблем, связанных с Великой рецессией.Мне также пришлось иметь дело с одной из самых трудноразрешимых и давних проблем страны — системой здравоохранения, которая далеко не соответствовала своему потенциалу. В 2008 году Соединенные Штаты выделили 16% экономики на здравоохранение, что почти на четверть больше, чем в 1998 году (когда 13% экономики было потрачено на здравоохранение), но большая часть этих расходов не привела к лучшим результатам. для пациентов. ^{1 -4} Система здравоохранения также не справлялась с качеством обслуживания, слишком часто не обеспечивала безопасность пациентов, ожидала лечения пациентов, когда они были больны, вместо того, чтобы сосредоточить внимание на поддержании их здоровья, и оказывая фрагментированную, плохо скоординированную помощь . ^{5 , 6}

Более того, в 2008 году система США оставила без медицинского страхования более 1 из 7 американцев. ⁷ Несмотря на успешные усилия в 1980-х и 1990-х годах по расширению охвата определенных групп населения, например детей, в Соединенных Штатах не наблюдалось большого, устойчивое снижение ставки незастрахованных лиц с момента запуска программ Medicare и Medicaid (рис. 1 ^{8 -10} ). Высокий уровень незастрахованных лиц в Соединенных Штатах имел негативные последствия для незастрахованных американцев, которые испытывали большую финансовую незащищенность, препятствия на пути получения медицинской помощи и вероятность плохого здоровья и предотвратимой смерти; для системы здравоохранения, которая была обременена миллиардами долларов на безвозмездной помощи; и для экономики США, которая пострадала, например, из-за того, что рабочие были обеспокоены тем, чтобы пополнить ряды незастрахованных, если они захотят получить дополнительное образование или начнут бизнес. ^{11 -16} Помимо этой статистики, были бесчисленные душераздирающие истории американцев, которые изо всех сил пытались получить доступ к медицинской помощи из-за неэффективной системы медицинского страхования. Среди них были такие люди, как Натома Кэнфилд, которая однажды преодолела рак, но ей пришлось прекратить страхование из-за стремительного роста страховых взносов, и она столкнулась с новым диагнозом рака без страховки. ¹⁷

В 2009 году, в течение первого месяца моего пребывания в должности, я продлил Программу медицинского страхования детей и вскоре после этого подписал Закон о восстановлении и реинвестициях в Америке, который включал временную поддержку для поддержания покрытия Medicaid, а также инвестиции в информационные технологии здравоохранения, профилактику и здравоохранение. исследования для улучшения системы в долгосрочной перспективе.Летом 2009 года я подписал Закон о борьбе против табака, который способствовал быстрому снижению уровня курения среди подростков с 19,5% в 2009 году до 10,8% в 2015 году, при этом значительно снизился и среди взрослых. ^{7 , 18}

Помимо этих первоначальных действий, я решил уделить приоритетное внимание комплексной реформе здравоохранения не только из-за серьезности этих проблем, но и из-за возможности прогресса. Массачусетс недавно ввел в действие двухпартийное законодательство, расширяющее охват медицинским страхованием всех жителей.Лидеры в Конгрессе признали, что расширение охвата, снижение уровня и роста затрат на здравоохранение, а также повышение качества являются неотложным национальным приоритетом. В то же время широкий спектр медицинских организаций и специалистов, бизнес-лидеры, группы потребителей и другие согласились с тем, что пришло время продвигаться вперед с реформой. ¹⁹ Эти элементы повлияли на мое решение, наряду с моей глубокой убежденностью в том, что медицинское обслуживание — это не привилегия для некоторых, а право для всех.После долгих дебатов с хорошо задокументированными перипетиями я подписал ACA 23 марта 2010 года.

Годы, прошедшие после принятия ACA, включали интенсивные усилия по внедрению, изменения направления из-за действий в Конгрессе и судах, а также новые возможности, такие как принятие двумя партиями Закона о доступе к программе Medicare и повторной авторизации CHIP (MACRA) в 2015 году. развития в прошедшие годы, я даю общую оценку того, как изменилась система здравоохранения между принятием ACA и сегодняшним днем.

Доказательства, лежащие в основе этой оценки, были получены из нескольких источников. Для оценки тенденций в страховом покрытии этот анализ опирается на общедоступные правительственные и частные данные обследований, а также на ранее опубликованные анализы обследований и административные данные. Для оценки тенденций в стоимости и качестве здравоохранения этот анализ опирается на общедоступные правительственные оценки и прогнозы расходов на здравоохранение; общедоступные данные государственных и частных опросов; данные о показателях повторной госпитализации, предоставленные центрами услуг Medicare и Medicaid; и ранее опубликованные анализы обследований, административных и клинических данных.Даты данных, использованных в этой оценке, варьируются от 1963 года до начала 2016 года.

Расширение и улучшение покрытия

ACA удалось резко увеличить страховое покрытие. С момента вступления в силу закона ACA ставка незастрахованных снизилась на 43%, с 16,0% в 2010 г. до 9,1% в 2015 г. ^-10 ).Quiz Ref ID Число незастрахованных лиц в Соединенных Штатах снизилось с 49 миллионов в 2010 году до 29 миллионов в 2015 году. Это, безусловно, самое большое снижение ставки незастрахованных лиц с момента создания программ Medicare и Medicaid 5 десятилетий назад. Недавний анализ пришел к выводу, что эти выгоды в первую очередь связаны с ACA, а не с другими факторами, такими как продолжающееся восстановление экономики. ^{20 , 21} С учетом экономических и демографических изменений и других основных тенденций Министерство здравоохранения и социальных служб подсчитало, что в начале 2016 года медицинское страхование было на 20 миллионов человек из-за закона. ²²

Каждое из основных положений закона о страховании — комплексные реформы на рынке медицинского страхования в сочетании с финансовой помощью лицам с низким и средним доходом для приобретения страхового покрытия, щедрая федеральная поддержка штатов, которые расширяют свои программы Medicaid для охвата большего числа взрослых с низким доходом, и улучшение существующего страхового покрытия — способствовали этим достижениям. В штатах, которые решили расширить свои программы Medicaid, в период с 2013 по 2015 гг. Наблюдалось более значительное снижение показателей незастрахованного населения, особенно когда в этих штатах изначально было большое количество незастрахованных лиц (рис. 2 ²³ ).Однако даже в штатах, которые не приняли расширение Medicaid, произошло существенное снижение ставок по незастрахованным лицам, что указывает на то, что другие реформы ACA увеличивают страховое покрытие. Положение закона, позволяющее молодым людям оставаться в рамках родительского плана до достижения 26-летнего возраста, также сыграло важную роль, охватив примерно 2,3 миллиона человек после того, как он вступил в силу в конце 2010 года. ²²

Первые данные свидетельствуют о том, что расширенное страховое покрытие улучшает доступ к лечению, финансовую безопасность и здоровье для недавно застрахованных.Справочная информация викторины ID После расширения в начале 2015 года среди лиц пожилого возраста значительно улучшилась доля лиц, имеющих личного врача (рост на 3,5 процентных пункта) и легкий доступ к медицине (рост на 2,4 процентных пункта), а также значительное снижение доли лиц, которые не могут позволить себе лечение (снижение на 5,5 процентных пункта) и сообщают о удовлетворительном или плохом состоянии здоровья (снижение на 3,4 процентных пункта) по сравнению с тенденцией до ACA. ²⁴ Аналогичным образом, исследование показало, что расширение Medicaid улучшает финансовую безопасность недавно застрахованных (например, за счет уменьшения суммы долга, отправляемого в коллекторское агентство, примерно на 600–1000 долларов США на человека, получающего покрытие Medicaid). ^{26 , 27} Похоже, что более широкое страховое покрытие было достигнуто без негативных последствий для рынка труда, несмотря на широко распространенные прогнозы, что закон «убьет рабочие места». Занятость в частном секторе увеличивалась каждый месяц с тех пор, как ACA вступил в силу, и тщательные сравнения состояний расширения Medicaid и государств без расширения не показывают отрицательного воздействия на занятость в государствах расширения. ^{28 -30}

Закон также значительно улучшил медицинское страхование людей, которые уже имели его.Ссылка на тест IDCoverage, предлагаемый на индивидуальном рынке или малым предприятиям, теперь должен включать в себя основной набор медицинских услуг, включая уход за беременными и лечение психических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, — услуги, которые раньше иногда вообще не оплачивались. ³¹ Большинство частных страховых планов теперь должны покрывать рекомендованные профилактические услуги без разделения затрат, что является важным шагом в свете свидетельств того, что многие профилактические услуги использовались недостаточно. ^{5 , 6} Сюда входят услуги по профилактике женщин, на которые, по оценкам, было оказано 55 гарантий.Охват 6 миллионов женщин такими услугами, как использование противозачаточных средств, обследование и консультирование по вопросам домашнего и межличностного насилия. ³² Кроме того, теперь семьи имеют гораздо лучшую защиту от катастрофических затрат, связанных с медицинским обслуживанием. Пожизненные ограничения на покрытие теперь являются незаконными, как и годовые ограничения, как правило, тоже. Вместо этого в большинстве планов необходимо ограничивать годовые расходы зачисленных из кармана зачисленных лиц, что помогло существенно снизить долю людей, имеющих страховое покрытие, предоставляемое работодателем, без реальной защиты от катастрофических затрат (Рисунок 3 ³³ ).Закон также сокращает разрыв в покрытии Medicare Part D. С 2010 года более 10 миллионов участников программы Medicare в результате сэкономили более 20 миллиардов долларов. ³⁴

Реформирование системы оказания медицинской помощи

До ACA в системе здравоохранения доминировали системы оплаты за услуги, которые часто наказывали медицинские организации и специалистов здравоохранения, которые находили способы оказывать помощь более эффективно, но не поощряли тех, кто улучшал качество. заботы.ACA изменило систему оплаты медицинских услуг несколькими важными способами. Закон изменил ставки для многих, кто предоставляет услуги Medicare и планы Medicare Advantage, чтобы лучше согласовать их с фактическими затратами на оказание помощи. Исследование того, как прошлые изменения ставок оплаты Medicare повлияли на частные платежи, предполагает, что эти изменения в политике оплаты Medicare также помогают снизить цены в частном секторе. ^{35 , 36} ACA также включает многочисленные политики по выявлению и предотвращению мошенничества в сфере здравоохранения, в том числе усиление контроля перед регистрацией в Medicare и Medicaid для медицинских организаций, которые представляют высокий риск мошенничества, более строгие наказания за преступления, связанные с потерями в превышение 1 миллиона долларов и дополнительное финансирование усилий по борьбе с мошенничеством.ACA также широко внедрила в Medicare системы «оплаты на основе стоимости», которые увязывают плату за услуги с качеством и эффективностью ухода, предоставляемого медицинскими организациями и профессионалами здравоохранения. Параллельно с этими усилиями моя администрация работала над созданием более конкурентного рынка за счет повышения прозрачности в отношении взимаемых цен и качества предоставляемых услуг.

Что наиболее важно в долгосрочной перспективе, ACA продвигает систему здравоохранения к «альтернативным моделям оплаты», которые возлагают ответственность на медицинские учреждения за результаты.Эти модели включают в себя связанные модели оплаты, которые производят единый платеж за все услуги, предоставленные во время клинического эпизода, и модели, основанные на популяциях, такие как подотчетные медицинские организации (ACOs), которые основывают оплату на результатах, которых организации здравоохранения и специалисты здравоохранения достигают для всех забота о своих пациентах. В соответствии с законом был создан Центр инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) для тестирования альтернативных моделей оплаты и их масштабирования, если они будут успешными, а также постоянную программу ACO в Medicare.Сегодня, по оценкам, 30% традиционных платежей по программе Medicare проходят через альтернативные модели оплаты, которые расширяют фокус оплаты за отдельные услуги или конкретную организацию, по сравнению с практически отсутствием в 2010 году. ³⁷ Эти модели также быстро распространяются в частном секторе, и их распространение, вероятно, будет ускорено реформированием системы оплаты труда врачей в MACRA. ^{38 , 39}

Тенденции в отношении затрат и качества здравоохранения в рамках ACA были многообещающими (Рисунок 4 ^{1 , 40} ).С 2010 по 2014 год средний годовой рост реальных расходов на участие в программе Medicare фактически составил минус , по сравнению со средним показателем 4,7% в год с 2000 по 2005 год и 2,4% в год с 2006 по 2010 год (рост с 2005 по 2006 год). опущено, чтобы избежать быстрого роста, связанного с созданием части D Medicare). ^{1 , 40} Аналогичным образом, средний реальный рост расходов на частное страхование на одного абонента с 2010 года составлял 1,1% в год по сравнению со средним значением 6.5% с 2000 по 2005 год и 3,4% с 2005 по 2010 год. ^{1 , 40}

В результате расходы на здравоохранение, вероятно, будут намного ниже, чем ожидалось. Например, по сравнению с прогнозами Бюджетного управления Конгресса (CBO) незадолго до моего вступления в должность, CBO теперь прогнозирует, что Medicare потратит на 20%, или около 160 миллиардов долларов меньше, только в 2019 году. ^{41 , 42} Последствия для семейного бюджета более медленного роста страховых взносов столь же поразительны.Если бы размер страховых взносов увеличивался с 2010 года такими же средними темпами, как и в предыдущее десятилетие, средний размер страховых взносов для семьи в 2015 году был бы почти на 2600 долларов выше. согласны с тем, что эти сотрудники будут получать оставшуюся часть в виде более высокой заработной платы в долгосрочной перспективе. ⁴³ Quiz Ref ID Кроме того, хотя франшизы увеличивались в последние годы, они росли не быстрее, чем в годы, предшествующие 2010 году. ⁴⁴ Множественные источники также указывают на то, что общая доля затрат на здравоохранение, которые участники программы страхового покрытия оплачивают из кармана работодателя, была близка к неизменной с 2010 г. (Рисунок 5 ^{45 -48} ), скорее всего, из-за продолжающегося роста франшизы были отменены из-за снижения доплат.

В то же время в США произошли важные улучшения в качестве медицинской помощи. Частота внутрибольничных состояний (таких как побочные эффекты лекарств, инфекции и пролежни) снизилась на 17%, со 145 на 1000 выписок в 2010 году до 121 на 1000 выписок в 2014 году. ⁴⁹ Используя предыдущие исследования взаимосвязи между заболеваниями, приобретенными в больницах, и смертностью, Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения подсчитало, что это снижение количества заболеваний, приобретенных в больницах, предотвратило в общей сложности 87000 смертей за 4 года. ⁴⁹ Частота повторной госпитализации пациентов Medicare в течение 30 дней после выписки также резко снизилась: со среднего 19,1% в 2010 г. до среднего 17,8% в 2015 г. (Рисунок 6; письменное сообщение; март 2016 г .; Управление корпоративных данных и аналитики, Центры услуг Medicare и Medicaid).Департамент здравоохранения и социальных служб подсчитал, что более низкие показатели повторной госпитализации привели к уменьшению общего количества повторных госпитализаций с апреля 2010 года по май 2015 года на 565000. ^{50 , 51}

Хотя Великая рецессия и другие факторы сыграли свою роль в последних тенденциях, Совет экономических консультантов обнаружил доказательства того, что реформы, введенные ACA, помогли как замедлить рост затрат на здравоохранение, так и стимулировать повышение качества медицинской помощи. ^{44 , 52} Вклад реформ ACA, вероятно, возрастет в предстоящие годы по мере более полного использования его инструментов и дальнейшего совершенствования моделей, уже развернутых в рамках ACA.

Опираясь на прогресс на сегодняшний день

Я горжусь изменениями в политике ACA и прогрессом, достигнутым в направлении более доступной, высококачественной и доступной системы здравоохранения. Несмотря на этот прогресс, слишком многие американцы все еще стараются оплачивать посещения врача и рецепты, покрывать свои отчисления или оплачивать свои ежемесячные страховые счета; бороться, чтобы ориентироваться в сложной, иногда сбивающей с толку системе; и оставаться незастрахованным.Необходима дополнительная работа по реформированию системы здравоохранения с некоторыми предложениями, предлагаемыми ниже.

Во-первых, многие реформы, проведенные в последние годы, еще не достигли максимального эффекта через несколько лет. Что касается положений закона о страховании, то опыт первых лет показывает, что рынок медицинского страхования является жизнеспособным источником страхового покрытия для миллионов американцев и будет существовать в ближайшие десятилетия. Тем не менее, и страховщики, и политики все еще изучают динамику страхового рынка, который включает всех людей, независимо от каких-либо ранее существовавших условий, и, вероятно, потребуются дальнейшие корректировки и повторные калибровки, что можно увидеть в предлагаемых страховыми компаниями премиях Marketplace на 2017 год. .Кроме того, важная часть незавершенного дела находится в Медикейд. По состоянию на 1 июля 2016 года 19 штатов еще не расширили свои программы Medicaid. Я надеюсь, что все 50 штатов воспользуются этим вариантом и расширят охват для своих граждан в ближайшие годы, как они это делали в годы после создания Medicaid и CHIP.

Что касается реформы системы предоставления услуг, переориентация платежных систем здравоохранения США на качество и подотчетность позволила добиться значительных успехов, но потребуется постоянная напряженная работа для достижения цели моей администрации по обеспечению как минимум половины традиционных платежей по программе Medicare. альтернативные модели оплаты до конца 2018 года.Инструменты, созданные ACA, включая CMMI и законную программу ACO, и новые инструменты, предоставляемые MACRA, будут играть центральную роль в этой важной работе. Параллельно с этим я ожидаю, что обе партии продолжат поддержку в выявлении первопричин и лекарств от болезней через инициативы Precision Medicine и BRAIN и Cancer Moonshot, которые, вероятно, будут иметь огромные преимущества для системы здравоохранения США 21-го века и результатов в отношении здоровья.

Во-вторых, хотя ACA значительно улучшило доступность медицинского страхования, опросы показывают, что многие из оставшихся незастрахованных лиц хотят страхового покрытия, но по-прежнему сообщают, что не могут себе его позволить. ^{53 , 54} Некоторые из этих людей могут не знать о финансовой помощи, доступной в соответствии с действующим законодательством, в то время как другие выиграют от действий Конгресса по увеличению финансовой помощи для приобретения страхового покрытия, что также поможет семьям среднего класса, которые имеют страховое покрытие, но до сих пор борюсь с премиями. Стабильная стоимость страхового покрытия ACA в настоящее время прогнозируется на 28% ниже первоначальных прогнозов CBO, в значительной степени из-за более низких, чем ожидалось, премий Marketplace, поэтому увеличение финансовой помощи может сделать страховое покрытие еще более доступным при сохранении федеральных расходов. ниже первоначальных оценок. ^{55 , 56}

В-третьих, можно и нужно делать больше для усиления конкуренции на торговых площадках. Для большинства американцев в большинстве мест рынки работают. ACA поддерживает конкуренцию и поощряет внедрение планов медицинского обслуживания на базе больниц, планов управляемого медицинского обслуживания Medicaid и других планов в новые области. В результате большая часть страны извлекла выгоду из конкуренции на торговых площадках: в 2016 году 88% участников проживали в округах, имеющих как минимум 3 эмитента, что помогает снизить затраты в этих областях. ^{57 , 58} Однако оставшиеся 12% зачисленных проживают в регионах, где есть только 1 или 2 эмитента. Некоторые части страны в течение многих лет боролись с ограниченной конкуренцией на страховом рынке, что является одной из причин того, что в первоначальных дебатах по реформе здравоохранения Конгресс рассмотрел, а я поддержал включение государственного плана, подобного Medicare. Государственные программы, такие как Medicare, часто обеспечивают более рентабельное лечение за счет сокращения административных накладных расходов и обеспечения более выгодных цен от поставщиков. ^{59 , 60} Государственный план не вошел в окончательную редакцию законодательства. Теперь, основываясь на опыте работы с ACA, я считаю, что Конгрессу следует пересмотреть общественный план по конкуренции с частными страховщиками в тех регионах страны, где конкуренция ограничена. Добавление государственного плана в таких областях укрепило бы подход Marketplace, предоставив потребителям более доступные варианты, а также сэкономив для федерального правительства. ⁶¹

В-четвертых, несмотря на то, что ACA включает политику, помогающую снизить стоимость рецептурных лекарств, например, более существенные скидки по программе Medicaid и создание возможности для утверждения биоподобных препаратов, эти расходы по-прежнему вызывают озабоченность как у американцев, так и у работодателей и налогоплательщиков — особенно в свете рост расходов на рецептурные лекарства на 12% в 2014 году. ¹ Помимо административных действий, таких как тестирование новых способов оплаты лекарств, необходимы законодательные меры. ⁶² Конгрессу следует принять меры по предложениям, подобным тем, которые включены в мой бюджет на 2017 финансовый год, чтобы повысить прозрачность фактических затрат производителей на производство и разработку, увеличить скидки, которые производители должны платить за лекарства, прописанные определенным получателям программ Medicare и Medicaid, и предоставить федеральному правительству право согласовывать цены на определенные дорогостоящие лекарства. ⁶³

У Конгресса есть еще одна важная роль: ему следует избегать отката назад в реформе здравоохранения. Хотя я всегда был заинтересован в улучшении закона — и подписал 19 законопроектов, которые именно это и делают, — за последние несколько лет моя администрация потратила значительное время, противодействуя более 60 попыткам отменить часть или все ACA, время, которое могло быть лучше потратить работу на улучшение нашей системы здравоохранения и экономики. В некоторых случаях усилия по отмене были двухпартийными, в том числе попыткой отменить акцизный налог на дорогостоящие планы, предоставляемые работодателем.Хотя это положение можно улучшить, например, с помощью реформ, которые я предложил в своем бюджете, налог создает сильные стимулы для наименее эффективных планов здравоохранения частного сектора участвовать в усилиях по реформированию системы предоставления услуг, что принесет большие выгоды для экономики и бюджета. . Его надо сохранить. ⁶⁴ Кроме того, Конгресс не должен продвигать законодательство, которое подрывает работу Независимого консультативного совета по платежам, который станет ценным подспорьем, если в Medicare вернется быстрый рост затрат.

Уроки для будущих политиков

Хотя историки сделают свои собственные выводы о более широких последствиях ACA, у меня есть свои собственные. Эти извлеченные уроки предназначены не только для потомков: я применял их на практике как в политике здравоохранения, так и в других областях государственной политики на протяжении всего моего президентства.

Первый урок заключается в том, что любые изменения — это сложно, но особенно трудно перед лицом гиперпартийности. Республиканцы изменили курс и отвергли свои собственные идеи, когда они появились в тексте законопроекта, который я поддержал. Например, они поддержали полностью финансируемую программу коридора рисков и отказ от государственного плана в отношении льгот на лекарства по программе Medicare в 2003 году, но выступили против них в ACA. Они поддержали индивидуальный мандат в Массачусетсе в 2006 году, но выступили против него в ACA.Они поддержали мандат работодателя в Калифорнии в 2007 году, но выступили против него в ACA, а затем выступили против решения администрации отложить его. Более того, из-за неадекватного финансирования, противодействия обычным техническим исправлениям, чрезмерного надзора и непрекращающихся судебных разбирательств республиканцы подорвали усилия по реализации ACA. Мы могли бы быстрее преодолеть большую территорию, сотрудничая, а не препятствуя. Не очевидно, что эта стратегия принесла политические дивиденды республиканцам, но она явно дорого обошлась стране, в первую очередь для примерно 4 миллионов американцев, оставшихся без страховки, потому что они живут в штатах, возглавляемых Республиканской партией, которые еще не расширили Medicaid. . ⁶⁵

Quiz Ref ID Второй урок заключается в том, что особые интересы постоянно препятствуют изменениям. Мы успешно работали с некоторыми организациями и группами здравоохранения, такими как крупные ассоциации больниц, чтобы перенаправить чрезмерные выплаты Medicare на федеральные субсидии для незастрахованных. Тем не менее, другие, например фармацевтическая промышленность, выступают против любых изменений в ценах на лекарства, какими бы оправданными и скромными они ни были, потому что они считают, что это угрожает их прибылям. ⁶⁶ Нам нужно продолжать бороться с долларом особых интересов в политике.Но нам также необходимо укрепить чувство миссии в области здравоохранения, которое принесло нам доступную вакцину против полиомиелита и широко доступный пенициллин.

Третий урок — важность прагматизма как в законодательстве, так и в реализации. Более простые подходы к решению наших проблем со здоровьем существуют на обоих концах политического спектра: модель единого плательщика против государственных ваучеров для всех. Однако нация обычно достигает своих высот, когда мы находим точки соприкосновения между общественным и частным благом и приспосабливаемся к нему.Таков был мой подход к ACA. Мы взаимодействовали с Конгрессом, чтобы определить комбинацию проверенных идей реформы здравоохранения, которые могут быть приняты, и с тех пор продолжаем их адаптировать. Это включает в себя отказ от частей, которые не работают, например, от программы добровольного долгосрочного ухода, предусмотренной законом. Это также означает завершение работы и перезапуск процесса в случае сбоя. Когда HealthCare.gov не работал в первый день, мы привлекли подкрепление, были предельно честны в оценке проблем и неустанно работали, чтобы заставить его работать.И процесс, и веб-сайт были успешными, и мы создали руководство, которое применяем к технологическим проектам в правительстве.

Хотя перечисленные выше уроки могут показаться пугающими, опыт ACA, тем не менее, вселяет во меня оптимизм в отношении способности этой страны добиться значимого прогресса даже в решении самых серьезных проблем государственной политики. Многие моменты служат напоминанием о том, что нарушение статус-кво — это не судьба нации. Я часто вспоминаю письмо, которое я получил от Брента Брауна из Висконсина.Он не голосовал за меня и выступал против «ObamaCare», но Брент передумал, когда заболел, нуждался в медицинской помощи и получил ее благодаря закону. ⁶⁷ Или возьмем объяснение губернатора Джона Касича о расширении программы Medicaid: «Для тех, кто живет в тени жизни, тех, кто является наименьшим среди нас, я не допущу, чтобы игнорировали самых уязвимых в нашем штате. Мы можем им помочь ». ⁶⁸ Или посмотрите на действия бесчисленных поставщиков медицинских услуг, которые сделали нашу систему здравоохранения более скоординированной, ориентированной на качество и ориентированной на пациента.Я повторю то, что я сказал 4 года назад, когда Верховный суд поддержал ACA: я как никогда уверен, что, оглядываясь назад через 20 лет, нация станет лучше, если у нее хватит смелости принять этот закон и проявить настойчивость. Как показывает этот прогресс в реформе здравоохранения в Соединенных Штатах, вера в ответственность, вера в возможности и способность объединяться вокруг общих ценностей — вот что делает эту нацию великой.

Автор для корреспонденции: Барак Обама, JD, Белый дом, 1600 Pennsylvania Ave NW, Вашингтон, округ Колумбия 20500 (нажмите @ who.eop.gov).

Заявление об ограничении ответственности: Уведомление об авторских правах журнала относится к отличительному отображению этой статьи JAMA , а не к работе или словам Президента.

Опубликовано в Интернете: 11 июля 2016 г. doi: 10.1001 / jama.2016.9797

Раскрытие информации о конфликте интересов: Автор заполнил и отправил ICMJE форму для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. С отчетом автора о публичной финансовой информации за 2015 календарный год можно ознакомиться по адресу https: // obamawhitehouse.archives.gov/blog/2016/05/16/president-and-vice-presidents-2015-financial-disclosure-forms.

Дополнительные вклады: Я благодарю Мэтью Фидлера, доктора философии, и Жанну Ламбрю, доктора философии, которые помогали в планировании, написании и анализе данных. Я также благодарю Кристи Канегалло, Массачусетс; Кэти Хилл, BA; Коди Кинан, MPP; Джесси Ли, BA; и Шайлаг Мюррей, MS, который помогал с редактированием рукописи. Все лица, которые помогали в подготовке рукописи, работают в Администрации Президента.

2.Андерсон GF, Frogner BK. Расходы на здравоохранение в странах ОЭСР: оценка на доллар. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2008; 27 (6): 1718-1727.PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Фишер ES, Веннберг DE, Stukel Т.А., Готтлиб DJ, Лукас Флорида, Пиндер EL. Последствия региональных различий в расходах Medicare: часть 1: содержание, качество и доступность медицинской помощи. Энн Интерн Мед. .2003; 138 (4): 273-287.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Fisher ES, Веннберг DE, Stukel Т.А., Готтлиб DJ, Лукас Флорида, Пиндер EL. Последствия региональных различий в расходах на Medicare: часть 2: результаты для здоровья и удовлетворенность медицинской помощью. Энн Интерн Мед. . 2003; 138 (4): 288-298.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.McGlynn EA, Asch С.М., Адамс J, и другие. Качество медицинского обслуживания взрослых в США. N Engl J Med . 2003; 348 (26): 2635-2645.PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Коэн РА, Макук DM, Бернштейн AB, Bilheimer LT, Пауэлл-Гринер E. Тенденции в области медицинского страхования, 1959–2007 годы: оценки национального опроса по вопросам здоровья. Национальный центр статистики здравоохранения. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr017.pdf. Опубликовано 1 июля 2009 г. По состоянию на 14 июня 2016 г. 11.Baicker К. Таубман SL, Аллен HL, и другие; Группа изучения здоровья Орегона.Эксперимент в Орегоне: влияние программы Medicaid на клинические исходы. N Engl J Med . 2013; 368 (18): 1713-1722.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Sommers Б.Д., Байкер К., Эпштейн ЯВЛЯЮСЬ. Смертность и доступ к медицинской помощи среди взрослых после расширения программы Medicaid штата. N Engl J Med . 2012; 367 (11): 1025-1034.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Sommers BD, длинный СК, Байкер K. Изменения в смертности после реформы здравоохранения в Массачусетсе: квазиэкспериментальное исследование. Энн Интерн Мед. . 2014; 160 (9): 585-593.PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Хэдли J, Холахан J, Кафлин Т, Миллер D. Страхование незастрахованных в 2008 году: текущие расходы, источники оплаты и дополнительные расходы. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2008; 27 (5): w399-w415.PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Фэрли RW, Капур К, Гейтс S. Является ли медицинское страхование на основе работодателя препятствием для предпринимательства? J Health Econ . 2011; 30 (1): 146-162.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Dillender M. Приводят ли большее количество вариантов медицинского страхования к повышению заработной платы? доказательства от государств, расширяющих иждивенческое покрытие. J Health Econ . 2014; 36: 84-97.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Courtemanche C, Мартон J, Укерт B, Yelowtize А, Сапата D. Влияние Закона о доступном медицинском обслуживании на медицинское страхование в государствах, расширяющих и не расширяющих Medicaid [рабочий документ NBER № 22182]. Национальное бюро экономических исследований.http://www.nber.org/papers/w22182. Опубликовано в апреле 2016 г. По состоянию на 14 июня 2016 г. 21.Blumberg LJ, Гарретт B, Холахан J. Оценка контрафакта: сколько незастрахованных взрослых было бы сегодня без ACA? Запрос . 2016; 53 (3): 1-13.PubMedGoogle Scholar24.Sommers Б.Д., Гунджа MZ, Finegold K, Musco T. Изменения в самооценке страхового покрытия, доступа к уходу и здоровья в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании. ЯМА .2015; 314 (4): 366-374.PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Shartzer Вместе СК, Андерсон N. Доступ к медицинскому обслуживанию и его доступность улучшились после введения в действие Закона о доступном медицинском обслуживании; проблемы остаются. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2016; 35 (1): 161-168.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Hu L, Кестнер Р., Мазумдер Б. Миллер S, Вонг A. Влияние расширения Medicaid Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании на финансовое благополучие [рабочий документ NBER No.22170]. Национальное бюро экономических исследований. http://www.nber.org/papers/w22170. Опубликовано в апреле 2016 г. По состоянию на 14 июня 2016 г. 29. Kaestner Р, Гарретт Б, Гангопадхьяя А, Флеминг C. Влияние расширения программы ACA Medicaid на страхование здоровья и предложение рабочей силы [рабочий документ NBER № 21836]. Национальное бюро экономических исследований. http://www.nber.org/papers/w21836. Опубликовано в декабре 2015 г. Проверено 14 июня 2016 г. 35.White C. Вопреки теории изменения затрат, более низкие ставки оплаты больничных услуг по программе Medicare за стационарное лечение приводят к более низким ставкам оплаты для частных лиц. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2013; 32 (5): 935-943.PubMedGoogle ScholarCrossref 39.

Попечительский совет Федерального целевого фонда больничного страхования и Федерального дополнительного медицинского страхования. Годовой отчет попечительского совета Федерального фонда больничного страхования и Федерального дополнительного медицинского страхования за 2015 год . Вашингтон, округ Колумбия: Центры услуг Medicare и Medicaid; 2015.

43.

Бюджетное управление Конгресса. Взносы на частное медицинское страхование и федеральный полис .Вашингтон, округ Колумбия: Бюджетное управление Конгресса; 2016.

45. Эррера CN, Гейнор М, Ньюман D, город RJ, Parente ST. Тенденции, лежащие в основе роста спонсируемого работодателем медицинского страхования для американцев моложе шестидесяти пяти лет. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2013; 32 (10): 1715-1722.PubMedGoogle ScholarCrossref 51. Zuckerman РБ, Шейнгольд Ш, Орав Э.Дж., Рухтер Джей, Эпштейн ЯВЛЯЮСЬ. Реадмиссия, наблюдение и Программа сокращения количества реадмиссий в больницу. N Engl J Med . 2016; 374 (16): 1543-1551.PubMedGoogle ScholarCrossref 52.

Совет экономических консультантов. Экономический отчет Президента за 2014 год . Вашингтон, округ Колумбия: Совет экономических консультантов; 2014.

56. Бюджетное управление Конгресса. Федеральные субсидии на медицинское страхование людей в возрасте до 65 лет: с 2016 по 2026 год. Https://www.cbo.gov/publication/51385. Опубликовано 24 марта 2016 г. Проверено 14 июня 2016 г. 60. Wallace J, песня Z. Традиционная программа Medicare против частного страхования: как меняются расходы, объем и цена в возрасте шестидесяти пяти лет. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2016; 35 (5): 864-872.PubMedGoogle ScholarCrossref 63.

Office of Management and Budget. Бюджет правительства США: 2017 финансовый год . Вашингтон, округ Колумбия: Управление и бюджет; 2016.

64. Фурман. J, Фидлер М. Налог на кадиллак: важнейший инструмент реформы системы доставки. N Engl J Med . 2016; 374 (11): 1008-1009.PubMedGoogle ScholarCrossref 68.

Kasich JR. Государственный адрес государства, 2013 г. .Лима: Законодательное собрание штата Огайо; 2013.

Почему мы должны рационировать медицинское обслуживание

По оценкам, количество смертей в США, ежегодно вызываемых отсутствием всеобщего медицинского страхования, достигает 20 000 человек. Одно исследование пришло к выводу, что только в возрастной группе от 55 до 64 лет более 13 000 дополнительных смертей в год могут быть связаны с отсутствием страхового покрытия. Но оценки разнятся, потому что американцы, не имеющие медицинской страховки, с большей вероятностью курят, чем американцы, имеющие медицинскую страховку, и трудно понять, какую роль играет отсутствие страховки.Ричард Кроник, профессор Медицинской школы Калифорнийского университета в Сан-Диего, осторожно заключает из своего собственного исследования, что существует мало свидетельств того, что распространение медицинского страхования на всех американцев окажет большое влияние на количество смертей в мире. Соединенные Штаты. Это не значит, что это не так; мы просто не знаем, будет ли это.

В любом случае не только незастрахованные американцы не могут позволить себе лечение. Президент Обама рассказал о своей матери, которая умерла от рака яичников в 1995 году.Президент сказал, что в последние недели своей жизни его мать «проводила слишком много времени, беспокоясь о том, покроет ли ее медицинская страховка ее счета» — опыт, продолжил президент, которым его мать поделилась с миллионами других людей. Американцы. Этот опыт более распространен в Соединенных Штатах, чем в других развитых странах. В недавнем исследовании Фонда Содружества, проведенном Кэти Шон и Робин Осборн, были опрошены взрослые с хроническими заболеваниями в Австралии, Канаде, Франции, Германии, Нидерландах, Новой Зеландии, Великобритании и США.Гораздо больше американцев отказались от медицинской помощи из-за ее стоимости. Более половины (54 процента) сообщили, что не выписывают рецепт, не посещают врача во время болезни или не получают рекомендованную помощь. Для сравнения, в Великобритании этот показатель составлял 13 процентов, а в Нидерландах — всего 7 процентов. Даже среди американцев со страховкой 43% сообщили, что стоимость была проблемой, которая ограничивала получаемое лечение. Согласно исследованию 2007 года, проведенному Дэвидом Химмельштейном, более 60 процентов всех банкротств связаны с болезнями, причем многие из них вызваны счетами за медицинские услуги, даже среди тех, кто имеет медицинскую страховку.В Канаде частота банкротств, связанных с болезнью, намного ниже.

Когда журналист Washington Post спросил Даниэля Земеля, вашингтонского раввина, что он думает о федеральных агентствах, оценивающих человеческую жизнь в долларах, раввин процитировал еврейское учение, объясняя, что если вы поместите одну человеческую жизнь на одну чашу весов, то а вы ставите остальной мир на другую сторону, весы уравновешиваются одинаково. Возможно, так думают те, кто сопротивляется нормированию здравоохранения. Но мы уже оценили человеческую жизнь в долларах.Если, например, министерство транспорта будет следовать учениям раввинов, оно исчерпает весь свой бюджет на безопасность дорожного движения. К счастью, департамент устанавливает ограничение на то, сколько оно готово заплатить, чтобы спасти одну человеческую жизнь. В 2008 году этот лимит составлял 5,8 миллиона долларов. Другие госструктуры поступают так же. В прошлом году Комиссия по безопасности потребительских товаров рассмотрела предложение снизить вероятность возгорания матрасов. Согласно информации из отрасли, внедрение нового стандарта обойдется в 343 миллиона долларов, но Комиссия по безопасности потребительских товаров подсчитала, что он спасет 270 жизней в год, а поскольку человеческая жизнь оценивается примерно в 5 миллионов долларов, новый стандарт стал популярным. хорошее качество.Если мы вообще собираемся ввести правила безопасности потребителей, нам нужно некоторое представление о том, сколько безопасности стоит покупать. Подобно бюрократам здравоохранения, бюрократы, занимающиеся вопросами безопасности потребителей, иногда решают, что спасение человеческой жизни не стоит затрат. Двадцать лет назад Национальный исследовательский совет, подразделение Национальной академии наук, рассмотрел предложение об установке ремней безопасности на всех школьных автобусах. Было подсчитано, что это позволит спасти в среднем одну жизнь в год стоимостью 40 миллионов долларов. После этого поддержка предложения угасла.Так почему же те, кто согласен с тем, что мы назначаем цену за жизнь, когда речь идет о безопасности потребителей, отказываются принимать это, когда дело доходит до здравоохранения?

Конечно, одно дело признать, что существует предел того, сколько мы должны тратить на спасение человеческой жизни, а другое — установить этот предел. Долларовая стоимость, которую бюрократы придают обычной человеческой жизни, предназначена для отражения социальных ценностей, которые проявляются в нашем поведении. Это ответ на вопрос «Сколько вы готовы заплатить, чтобы спасти свою жизнь?» — за исключением того, что, конечно, если бы вы задали этот вопрос людям, которым грозила смерть, они были бы готовы заплатить почти все, чтобы спасти свою жизнь.Вместо этого экономисты отмечают, сколько люди готовы платить, чтобы снизить риск своей смерти. Сколько, например, люди будут платить за подушки безопасности в машине? Как только вы узнаете, сколько они заплатят за определенное снижение риска, вы умножаете сумму, которую люди готовы платить, на степень снижения риска, и тогда вы узнаете, или, согласно теории, какое значение люди придают. их жизни. Предположим, есть шанс 1 из 100 000, что подушка безопасности в моей машине спасет мне жизнь, и что я заплачу 50 долларов — но не более того — за подушку безопасности.Тогда получается, что я оцениваю свою жизнь в 50 x 100 000 долларов, или 5 миллионов долларов.

В теории звучит хорошо, но на практике возникают проблемы. Мы не умеем учитывать различия между очень небольшими рисками, поэтому, если нас спросят, сколько мы заплатили бы, чтобы снизить риск смерти с 1 из 1000000 до 1 из 10000000, мы можем дать тот же ответ, что и на вопрос. сколько мы бы заплатили, чтобы снизить риск с 1 из 500 000 до 1 из 10 000 000. Следовательно, умножение того, что мы заплатили бы за снижение риска смерти, на снижение риска придает очевидную математическую точность результату расчета — предполагаемой ценности человеческой жизни, — которую наши интуитивные ответы на вопросы не могут подтвердить.Тем не менее этот подход к установлению ценности человеческой жизни, по крайней мере, ближе к тому, во что мы действительно верим — и к тому, во что мы должны верить — чем драматические заявления о бесконечной ценности каждой человеческой жизни или предположение о том, что мы не можем различить ценности. одной человеческой жизни и ценности миллиона человеческих жизней или даже всего остального мира. Хотя такие заявления о хорошем самочувствии могут иметь некоторую символическую ценность в определенных обстоятельствах, относиться к ним серьезно и применять их — например, оставляя на волю случая, спасем ли мы одну жизнь или миллиард — было бы глубоко неэтичным.

Правительства неявно оценивают человеческую жизнь в долларовом выражении, когда они решают, сколько нужно потратить на программы здравоохранения, а сколько — на другие общественные блага, не направленные на спасение жизней. Задача бюрократов здравоохранения состоит в том, чтобы получить максимальную отдачу от выделенных им ресурсов. Это знакомое сравнительное упражнение по получению максимальной отдачи от вложенных средств. Иногда это может быть относительно легко решить. Если два препарата обладают одинаковыми преимуществами и имеют одинаковые риски побочных эффектов, но один из них намного дороже другого, программа общественного здравоохранения должна предоставлять только более дешевый.То, что преимущества и риски побочных эффектов схожи — это научный вопрос, который должны решить эксперты после запроса материалов и их изучения. Это хлеб с маслом таких подразделений, как NICE. Но преимущества могут отличаться, что не поддается прямому сравнению. Нам нужна единая единица измерения благ, достигаемых здравоохранением. Поскольку мы говорим о сравнении различных товаров, выбор единицы измерения — это не просто научный или экономический вопрос, а этический.

В первую очередь можно сказать, что добро, достигаемое здравоохранением, — это количество спасенных жизней.Но это слишком грубо. Смерть подростка — большая трагедия, чем смерть 85-летнего, и это должно найти отражение в наших приоритетах. Мы можем учесть эту разницу, подсчитав количество спасенных лет жизни, а не просто количество спасенных жизней. Если можно ожидать, что подросток проживет еще 70 лет, то спасение ее жизни будет считаться выигрышем в 70 лет жизни, тогда как если можно ожидать, что человек 85 лет проживет еще 5 лет, то спасение 85-летнего будет считаться. приростом всего 5 лет жизни.Это говорит о том, что спасение одного подростка эквивалентно спасению 14 85-летних. Это, конечно, обычные подростки и обычные 85-летние. Легко сказать: «Что, если подросток — жестокий преступник, а 85-летний все еще продуктивно работает?» Но так же, как отделения неотложной помощи должны оставлять уголовное правосудие на усмотрение судов и обращаться с нападавшими и жертвами одинаково, так и решения о распределении ресурсов здравоохранения должны быть отделены от суждений о моральных качествах или социальной ценности людей.

Призыв «с чистого листа» по реформе здравоохранения разделяет США

ДАЛЛАС (Рейтер) — Американцы глубоко разделены по поводу требований республиканцев США о том, чтобы отменить поддерживаемые президентом Бараком Обамой законопроекты о реформе системы здравоохранения стоимостью 2,5 триллиона долларов и начать весь процесс заново с нуля.

Сотрудница аптеки ищет лекарства, работая по рецепту, работая в аптеке в Нью-Йорке 23 декабря 2009 года. REUTERS / Lucas Jackson

Опросы показывают, что призывы отказаться от законопроектов, результат шести месяцев жесткого компромисса между правящими демократами Обамы, могут усилить поддержку республиканцев в ожидании ноябрьских выборов в Конгресс.

Демократы отвергают этот подход, хотя они еще не прояснили, как они будут продвигаться вперед в реформе здравоохранения после потери критически важного большинства в Сенате в январе, что позволило им преодолеть блокирующие маневры республиканцев.

Поскольку около 46 миллионов человек не имеют медицинской страховки, опросы показывают высокий уровень разочарования, поскольку американцы наблюдают за неудачным процессом реформ во время экономического кризиса и высокого уровня безработицы, который подорвал поддержку Обамы.

Кэти Боутман, убежденная республиканка, безработная и проживающая в долине Феникс в Аризоне, хочет выбросить счета. «Я бы хотела, чтобы они (демократы) полностью отказались от этого», — сказала она.

Она выступала на собрании активистов движения «Чайная партия», которое выступает за малое правительство, низкие налоги и фискальные ограничения и члены которого изображают Обаму как стремящегося к правительственному захвату системы здравоохранения.

«Я думаю, ему следует либо продолжать продвигать свой (всеобъемлющий) пакет, либо подождать еще год.Я не думаю, что компромиссная буханка лучше, чем отсутствие буханки », — сказал 40-летний адвокат Сан-Франциско Бритт Сибулка, голосовавший за Обаму в 2008 году. выборы.

Он пригласил республиканцев представить свои лучшие идеи на транслируемую по телевидению двухпартийную встречу 25 февраля, но его оппоненты говорят, что встреча будет иметь ограниченную ценность, если ее отправной точкой останутся приостановленные законопроекты.

«Настало время отказаться от законопроекта и начать все сначала», — заявил во вторник лидер республиканцев в Палате представителей Джон Бонер после встречи в Белом доме.

ДВУСТОРОННИЙ КОМПРОМИСС?

Опросы показывают, что многие люди жаждут компромисса между двумя партиями.

Опрос Washington Post / ABC News, опубликованный на этой неделе, показал, что две трети американцев хотят, чтобы демократы и республиканцы работали над проведением всеобъемлющей реформы здравоохранения.

Он продемонстрировал большую поддержку ключевых элементов законодательства: 80 процентов поддержали запрет на ограничение страховых компаний для людей с уже существующими заболеваниями, а 72 процента поддержали обязанность работодателей оплачивать медицинское страхование.

Но 60 процентов заявили, что законодательство в законопроектах Сената и Палаты представителей, которые имеют существенные различия, было слишком сложным. Почти такой же процент отказался от затрат.

Ключ к пониманию общественного мнения может заключаться в том, как сформулирована проблема, сказал Скотт Китер из беспристрастного исследовательского центра Pew Research Center.

«Мы знаем из обширного опроса в прошлом году, что большинство населения поддерживает многие ключевые элементы законопроектов, принятых обеими палатами Конгресса», — сказал Китер.

«Желают люди« начать все сначала »или нет, зависит от того, что означает« начать сначала ». Если в опросе вы предлагаете (1) текущий счет, (2) совершенно новый счет, (3) без реформы, вы получите большинство из двух последних вариантов, учитывая уровень поддержки нынешнего законопроекта », — сказал он.

Для многих избирателей дебаты напрямую влияют на их экономическое и финансовое здоровье.

Читра Стейли из Кембриджа, штат Массачусетс, управляет небольшой фирмой по финансовому планированию для состоятельных людей и полностью оплачивает страховые взносы за медицинское страхование для двух своих сотрудников.

«Многие люди говорят о том, что он (Обама) должен делать. Честно говоря, я считаю, что, хотя мне бы хотелось, чтобы закон о здравоохранении был принят так, чтобы страхование было обеспечено всем, сейчас это практически невозможно », — сказала она.

Стейли сказала, что учитывая обстоятельства, она хотела бы, чтобы Обама продвигал вперед постепенные изменения. «Каждый год сдавайся по частям», — сказала она. Согласно законопроекту о реформе здравоохранения 2006 года, Массачусетс уже имеет 98-процентную страховую ставку.

Дополнительные репортажи Тим Гейнор в Фениксе, Питер Хендерсон в Сан-Франциско, Бэзил Кац в Нью-Йорке и Рос Красный в Бостоне; Под редакцией Мэтью Бигга и Дэвида Стори

Фармацевтическая технология в больничной аптеке — первый выпуск

Де Грюйтер с гордостью представляет первый выпуск «Фармацевтическая технология в больничной аптеке» (PTHP) .Опубликовано в сотрудничестве с Группой оценки и исследований в контролируемых областях ( GERPAC ). PTHP предлагает высококачественные статьи, посвященные обеспечению общего научного форума по всем аспектам фармацевтических технологий в больничной аптеке.

Инициированный главным редактором Фредериком Лагарсом, журнал был официально представлен на конференции GERPAC прошлой осенью. Совместно с соредактором Сильви Крауст-Мансьет и всемирно известной редакционной коллегией был создан проект PTHP для расширения научного обмена между больничными фармацевтами и обмена своим опытом с широким кругом читателей по всему миру.

Первые статьи журнала выходили опережающими темпами с ноября 2015 года и сразу же становились цитируемыми по их DOI. Современный хостинг для всего онлайн-контента предоставляется онлайн-платформой De Gruyter с глобальным охватом. Наша онлайн-система подачи и отслеживания рукописей (Thomson Reuters ScholarOne ) обеспечивает своевременную обработку и публикацию. Он включает высококачественную двойную слепую рецензию и автоматическую проверку на плагиат. Активные ссылки в статьях PDF онлайн-издания, прямые ссылки, бесплатные цветные рисунки для авторов как в печатном, так и в Интернете — это лишь некоторые из предлагаемых превосходных услуг.Все статьи, опубликованные до 2017 года, будут в свободном доступе по адресу www.degruyter.com/journals/pthp без дополнительной оплаты.

De Gruyter — независимое академическое издательство, которое уже более 260 лет публикует первоклассные стипендии. Имея офисы в Берлине, Бостоне и Пекине, мы ежегодно публикуем более 1300 новых названий книг по гуманитарным, социальным, медицинским, естественным и юридическим наукам, а также более 750 журналов; мы дополнительно предлагаем широкий спектр цифровых носителей. Клиническая химия и лабораторная медицина, Европейский журнал наномедицины, Биомедицинская инженерия / Biomedizinische Technik, Laboratoriumsmedizin, Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism и Journal of Perinatal Medicine являются яркими примерами других журналов в нашем портфеле публикаций по медицине.

Наша команда в De Gruyter чувствует себя очень заинтересованной в том, чтобы в ближайшие годы постоянно увеличивать влияние фармацевтической технологии в больничной аптеке и сделать этот журнал ведущим местом для научных и прикладных публикаций в этой области.Мы очень ценим отзывы наших авторов и читателей — пожалуйста, поделитесь с нами своими идеями и предложениями по адресу [email protected].

Опубликовано в Интернете: 2016-3-26

Опубликовано в печати: 2016-3-1

© 2016 De Gruyter Mouton

Окончание войны с наркотиками: цифрами

См. Также: Бетси Перл и Марица Перес «Прекращение войны с наркотиками»

Введение

Президент Ричард Никсон призвал к войне с наркотиками в 1971 году, приведя в действие программу жесткой борьбы с преступностью, которая по сей день продолжает приносить катастрофические результаты.Политики на всех уровнях правительства приняли более суровые законы о вынесении приговоров и усилили меры правоприменения, особенно в отношении мелких правонарушений, связанных с наркотиками. Последствия этих действий усугубляются для цветных сообществ, которые непропорционально нацелены на правоприменение и сталкиваются с дискриминационной практикой во всей системе правосудия. Сегодня исследователи и политики сходятся во мнении, что война с наркотиками потерпела поражение. В этом информационном бюллетене резюмируются результаты исследований, отражающих необходимость заменить войну с наркотиками более справедливой и эффективной моделью, которая рассматривает злоупотребление психоактивными веществами как проблему общественного здравоохранения, а не как проблему уголовного правосудия.

Война с наркотиками

• Каждые 25 секунд кого-то в Америке арестовывают за хранение наркотиков. Число американцев, арестованных за хранение, утроилось с 1980 года, достигнув 1,3 миллиона арестов в год в 2015 году — в шесть раз больше, чем количество арестов за продажу наркотиков.
• Пятая часть заключенных — 456 000 человек — отбывает срок по обвинению в наркотиках. Еще 1,15 миллиона человек находятся под условным и условно-досрочным освобождением за правонарушения, связанные с наркотиками.
• Было доказано, что заключение под стражу за преступления, связанные с наркотиками, мало влияет на уровень злоупотребления психоактивными веществами.Напротив, заключение связано с повышенной смертностью от передозировки. В первые две недели после освобождения из тюрьмы вероятность смерти у людей почти в 13 раз выше, чем у населения в целом. Основная причина смерти среди недавно освобожденных лиц — передозировка. В течение этого периода риск смерти от передозировки у людей на 129 процентов выше, чем у населения в целом.
• Заключение под стражу оказывает незначительное влияние на общественную безопасность. Уровень преступности имеет тенденцию к снижению с 1990 года, и исследователи объясняют это снижение от 75 до 100 процентов факторами, не связанными с тюремным заключением.

Расовые различия

• Вероятность ареста чернокожих американцев по обвинению в марихуане в четыре раза выше, чем у их белых сверстников. Фактически, на чернокожих американцев приходится почти 30 процентов всех арестов, связанных с наркотиками, несмотря на то, что на них приходится всего 12,5 процента всех потребителей психоактивных веществ.
• У чернокожих американцев почти в шесть раз больше шансов попасть в тюрьму за преступления, связанные с наркотиками, чем у их белых коллег, несмотря на равный уровень употребления психоактивных веществ. Почти 80 процентов людей, отбывающих наказание за федеральное правонарушение, связанное с наркотиками, — чернокожие или латиноамериканцы.В государственных тюрьмах цветные люди составляют 60 процентов отбывающих наказание за наркотики.
• В федеральной системе средний чернокожий обвиняемый, осужденный за преступление, связанное с наркотиками, будет отбывать почти такой же срок (58,7 месяца), что и белый обвиняемый за насильственное преступление (61,7 месяца).
• Цветные люди составляют 70 процентов всех обвиняемых, осужденных по обвинению в обязательном минимальном наказании. Прокуратура в два раза чаще преследует обязательный минимальный приговор для чернокожего обвиняемого, чем белый обвиняемый, обвиняемый в том же правонарушении, а чернокожие обвиняемые с меньшей вероятностью получат освобождение от обязательных минимумов.В среднем обвиняемые, подлежащие обязательному минимуму, проводят в тюрьме в пять раз дольше, чем осужденные за другие правонарушения.

Экономический эффект

• С 1971 года война с наркотиками обошлась Соединенным Штатам примерно в 1 триллион долларов. В 2015 году федеральное правительство потратило около 9,2 миллиона долларов каждый день на заключение под стражу людей, обвиняемых в преступлениях, связанных с наркотиками, то есть более 3,3 миллиарда долларов в год.
• Правительства штатов потратили еще 7 миллиардов долларов в 2015 году на заключение людей в тюрьмы по обвинениям, связанным с наркотиками.Северная Каролина, например, потратила более 70 миллионов долларов на заключение под стражу людей за хранение наркотиков. А Джорджия потратила 78,6 миллиона долларов только на то, чтобы заключить в тюрьму цветных людей за преступления, связанные с наркотиками, что в 1,6 раза больше текущего государственного бюджета на услуги по лечению наркозависимости.

• Напротив, легализация марихуаны позволит сэкономить около 7,7 млрд долларов в год на предотвращенных расходах на правоприменение и принесет дополнительные 6 млрд долларов налоговых поступлений. Чистая сумма — 13,7 миллиарда долларов — могла бы ежегодно отправлять в государственные университеты более 650 000 студентов.

Опиоидная эпидемия

• В 2016 году 11,8 миллиона американцев злоупотребляли рецептурными опиоидами или героином. Около 3,6 процента подростков (в возрасте от 12 до 17 лет) и 7,3 процента молодых людей (в возрасте от 18 до 25 лет) сообщили о злоупотреблении опиоидами в прошлом году.
• Каждые 16 минут в Америке человек умирает от передозировки опиоидов. В 2016 году 42 249 американцев умерли от передозировки опиоидов — это больше, чем число людей, погибших в дорожно-транспортных происшествиях.
• В период с 2014 по 2016 год смертность от передозировки опиоидами увеличилась примерно на 48 процентов по всей стране.Хотя среди белых больше всего случаев смертельной передозировки опиоидами, число смертельных случаев среди цветных сообществ растет. За тот же период смертность от опиоидов выросла почти на 53 процента среди латиноамериканцев и на 84 процента среди чернокожих.
• американцев составляют менее 5 процентов населения мира, но потребляют 80 процентов всех опиоидов, производимых в мире. Примерно 1 из 100 взрослых американцев, или 2,4 миллиона человек, страдает расстройством, связанным с употреблением опиоидов.
• Опиоидная эпидемия обходится США примерно в 504 миллиарда долларов в год, включая расходы для систем здравоохранения и правосудия, а также экономические последствия преждевременных смертей.
• Врачи выписали 259 миллионов рецептов на опиаты в 2012 году — этого достаточно, чтобы каждый взрослый американец имел свой рецепт, а 19 миллионов оставались лишними. С 1999 по 2010 год среди женщин число смертей от передозировки болеутоляющих, отпускаемых по рецепту, подскочило на 400 процентов.
• Смертность от опиоидов с 2015 по 2016 год подскочила на 28 процентов, в значительной степени из-за резкого увеличения передозировок фентанила — синтетического опиоида, который до 50 раз сильнее героина. Впервые синтетические опиоиды стали основной причиной всех смертей, связанных с наркотиками, и только в 2016 году унесли около 20000 жизней.

Эффект от вмешательств

Снижение вреда

• Многие юрисдикции сокращают количество смертельных случаев за счет расширения доступности налоксона, препарата, предотвращающего передозировку опиоидов. Каждый месяц службы экстренной помощи в Нью-Йорке спасают 180 жизней, вводя налоксон. Программа штата Массачусетс снизила количество смертей, связанных с опиоидами, на 11 процентов за счет распределения налоксона среди лиц, подверженных риску передозировки, а также среди членов их семей, друзей и поставщиков услуг.
• Программы доступа к шприцам обеспечивают людей чистым инъекционным оборудованием для предотвращения совместного использования шприцев, что приводит к значительному снижению заболеваемости болезнями, передаваемыми через кровь.После внедрения служб доступа к шприцам штат Вашингтон задокументировал 80-процентное снижение числа новых диагнозов гепатита В и гепатита С. А в округе Колумбия программы доступа к шприцам привели к снижению числа новых случаев ВИЧ-инфекции на 70 процентов за два года, что позволило сэкономить 44,3 доллара США. миллионов в пожизненных затратах на здравоохранение. На национальном уровне исследователи подсчитали, что программы доступа к шприцам приносят доход от инвестиций в размере 7,58 долларов на каждый потраченный доллар.
• В настоящее время более чем в 60 международных городах действуют контролируемые предприятия по закачке (SIF).SIF — это безопасные и гигиеничные места, где люди могут вводить предварительно полученные лекарства под наблюдением врача. Эти учреждения доказали свою эффективность в обеспечении доступа людей к медицинским и социальным службам, а также в снижении смертности от передозировок и болезней, передаваемых через кровь. Например, в течение двух лет безопасное место инъекции в Ванкувере, Британская Колумбия, было связано с 35-процентным снижением смертности от передозировки в непосредственной близости от него. Безопасные места инъекций также увеличили количество подключений к службам наркопотребления.В течение года после открытия центра в Ванкувере наблюдалось 30-процентное увеличение числа обращающихся за лечением среди потребителей безопасных инъекций по сравнению с годом до открытия центра.
• Ряд американских городов, включая Филадельфию, Сиэтл и Нью-Йорк, работают над внедрением SIF. По оценкам Филадельфии, SIF спасут до 76 жизней каждый год и предотвратят до 18 случаев ВИЧ и 213 случаев гепатита C. Исследования, проведенные в Нью-Йорке, показали, что SIF предотвратят примерно 130 передозировок и сэкономят до 7 миллионов долларов на здравоохранении. стоит ежегодно.

Суды по делам о наркотиках

• По всей стране насчитывается более 3100 судов по делам о наркотиках. Это специализированные судебные программы, которые могут уменьшить рецидивизм, приговаривая обвиняемых к лечению от наркозависимости, вспомогательным услугам, а также надзору и мониторингу вместо тюремного заключения. Интервью с участниками суда по делам о наркотиках показывают значительно более низкие показатели повторного совершения преступлений (40 процентов) по сравнению с группами сравнения (53 процента). В частности, участие суда по делам о наркотиках снизило количество преступлений, связанных с наркотиками, а также имущественных преступлений в будущем.
• Продольное исследование судов по делам о наркотиках в округе Малтнома, штат Орегон, показало, что программа имеет долгосрочные преимущества. Спустя четырнадцать лет после регистрации в программе вероятность повторного ареста за правонарушение, связанное с наркотиками, была на 24% меньше у участников суда по наркотикам, и почти на 30% меньше шансов рецидивировать в целом.
• Национальная оценка судов по наркотикам показала, что участники на 26 процентов реже сообщали об употреблении психоактивных веществ после завершения программы, чем лица, рассматриваемые через традиционные судебные системы.Участники суда по делам о наркотиках также реже, чем неучастники, сообщали о неудовлетворенных потребностях в образовании, занятости и финансовых услугах.
• Показатели завершения судебных слушаний по делам о наркотиках значительно различаются в зависимости от программы и составляют от 30 до 70 процентов. Низкие показатели завершения среди участников предполагают, что программы суда по наркотикам могут не обеспечить необходимой поддержки для некоторых людей. Успешное окончание учебы также менее распространено среди цветных сообществ. В некоторых судах по делам о наркотиках процент неудач чернокожих участников превышает показатель белых участников на 30 и более процентов.Примечательно, что неуспешных участников часто приговаривают к длительным срокам лишения свободы, что ставит под сомнение способность модели снизить вовлеченность в систему уголовного правосудия.

Переадресация с помощью правоохранительных органов

• Программы переадресации с помощью правоохранительных органов (LEAD) позволяют сотрудникам направлять людей на лечение или в социальные службы, а не арестовывать наркотики на низком уровне. Модель была впервые представлена ​​в Сиэтле, где дала положительные результаты. У лиц, переадресованных через программу LEAD, вероятность повторного ареста на 58 процентов ниже, чем у аналогичных лиц, задержанных через систему уголовного правосудия.
• LEAD связан со значительным увеличением жилищной и экономической стабильности. После направления в LEAD участники имели на 33 процента больше шансов получить доход или льготы, на 46 процентов больше шансов получить работу или пройти профессиональное обучение, и на 89 процентов больше шансов получить постоянное жилье по сравнению с месяцем до направления. Каждый месяц, когда люди имели стабильное жилье, вероятность их ареста снижалась на 17 процентов. Каждый месяц занятости был связан с 41-процентным снижением вероятности ареста.
• В среднем участники LEAD проводят в тюрьме на 39 дней меньше в год и на 87 процентов реже попадают в тюрьму, чем группы сравнения.
• Для каждого участника LEAD было связано с ежегодным сокращением расходов на уголовную и судебную системы на 2100 долларов.