Реформы петра 1 цель ход результаты кратко: Реформы Петра 1 кратко – исторические, судебные и государственные изменения, сопротивление реформам

Содержание

Реформы Петра I – кратко

Социальные (сословные) реформы Петра I – кратко

В результате социальных реформ Петра I сильно изменилось положение трёх главных русских сословий – дворян, крестьян и городских жителей.

Служилое сословие, дворяне, после реформ Петра I стали исполнять воинскую повинность не с набираемыми ими самими местными ополчениями, а в регулярных полках. Службу дворяне теперь (в теории) начинали с тех же нижних чинов, что и простонародье. Выходцы из недворянских сословий наравне с дворянами могли дослуживаться до самых высоких званий. Порядок прохождения служебных степеней определялся со времён реформ Петра I уже не родовитостью и не обычаями вроде местничества, а изданной в 1722 «Табелью о рангах». Она установила 14 чинов армейской и штатской службы.

Для подготовки к службе Петр I ещё и обязал дворян проходить первоначальное обучение грамоте, цифири и геометрии. Дворянин, не выдержавший установленного экзамена, лишался права жениться и получать офицерский чин.

Надо отметить, что помещичье сословие и после реформ Петра I всё же имело довольно важные служебные преимущество перед людьми незнатными. Поступавшие на военную службу дворяне, как правило, причислялись не к обычным армейским полкам, а к привилегированным гвардейским – Преображенскому и Семеновскому, квартировавшим в Петербурге.

Главнейшая перемена в социальном положении крестьян была связана с податной реформой Петра I. Она была проведена в 1718 г. и заменила прежний подворный (с каждого крестьянского двора) способ налогообложения подушным (с души). По результатам переписи 1718 вводилась подушная подать.

Эта чисто финансовая, на первый взгляд, реформа имела, однако, и важное социальное содержание. Новую подушную подать было велено одинаково взимать не только с крестьян, но и с прежде не плативших государственных налогов частновладельческих холопов. Это предписание Петра I сблизило социальное положение крестьянства с бесправным холопским. Оно предопределило эволюцию взгляда на крепостных к концу XVIII века не как на

государевых тяглых людей (которыми они считались раньше), а как на полных господских рабов.

Города: реформы Петра I имели целью устроить городское управление по европейским образцам. В 1699 Петр I предоставил русским городам право самоуправления в лице выборных бурмистров, которые должны были составлять ратушу. Горожане теперь разделялись на «регулярных» и «нерегулярных», а также на гильдии и цехи по роду занятий. К концу правления Петра I ратуши были преобразованы в магистраты, которые имели больше прав, нежели ратуши, но избирались менее демократичным способом – лишь из «первостатейных» граждан. Во главе всех магистратов стоял (с 1720) столичный Главный магистрат, считавшийся особой коллегией.

Подробнее – см. в статьях Социальные реформы Петра I, Дворяне при Петре I, Крестьяне при Петре I, Города при Петре I, Основание Петербурга.

Петр I. Портрет кисти П. Делароша, 1838

Военная реформа Петра I – кратко

Уже при Михаиле Федоровиче и Алексее Михайловиче в российской армии появилось немало регулярных полков нового строя. Но тогда большая часть их состава набиралась время от времени, на срок боевых действий и распускалась после их окончания. До военной реформы Петра I солдаты таких полков совмещали службу с торговлей, ремеслом и другими подобными занятиями. Жили они, как правило, с семьями.

В результате военной реформы Петра I роль регулярных полков ещё возросла. Дворянские ополчения исчезли окончательно. Армии стали постоянными и не распускались после военных кампаний. Нижние их чины теперь не вербовались время от времени из наёмных добровольцев, а пополнялись планомерно набираемыми в определённые сроки рекрутами из податных сословий. Солдаты войск Петра I полностью отрывались от семей и всяких иных занятий, кроме военного.

Казачество до Петра I было «вольным союзником» Московского государства, служившим по временным договорам, но после усмирения Булавинского бунта и на него была наложена обязанность поставлять чётко установленное количество войск.

Петром I был создан большой флот: 48 кораблей и до 800 галер с 28 тысячами экипажа. В регулярных полках к концу царствования Петра числилось по итогам военной реформы до 212 тысяч солдат.

Подробнее – см. в статьях Военная реформа Петра I, Войска Петра I

Административные и государственные реформы Петра I – кратко

Боярская дума при Петре I окончательно потеряла значение органа влиятельной высшей аристократии. Петр решал все дела с узким кругом приближённых – в большинстве незнатных выходцев и даже иностранцев. Рухнула и система прежних многочисленных, малоупорядоченных приказов. Перестало существовать губное самоуправление городов и волостей.

Одной из важнейших административных реформ Петра I было учреждение в 1711 нового высшего государственного органа – Правительствующего Сената. Члены Сената назначались государём, а не получали право заседать там благодаря родовитости своих фамилий. Сенат поначалу считался чисто

распорядительным учреждением, без законодательной функции. Назначаемый царём же генерал-прокурор вёл надзор за его работой. Множество прокуроров и фискалов при Петре I ревизовало административные органы на всех уровнях.

Бывшие московские приказы реформой 1718 г. были заменены 12-ю коллегиями по шведскому образцу. Каждая из них ведала свой круг дел: военная, морская, иностранных дел, доходов, расходов, финансового контроля, торговли, добывающей промышленности, обрабатывающей промышленности, юстиции плюс городская коллегия (Главный Магистрат) и церковная (Святейший Синод). Отличие созданных реформой Петра I коллегий от позднейших министерств состояло в том, что в первых практиковалось коллегиальное обсуждение дел их членами, а не единоличное руководство

министром.

Ещё одна административная реформа Петра I разделила Россию на губернии (вначале восемь), которые в свою очередь дробились на провинции, а те – на уезды. Губернии возглавляли губернаторы, провинции и уезды – воеводы (или коменданты). При воеводах во времена Петра I состояли выборные органы от дворян – ландраты и земские комиссары.

Важной государственной реформой стал и закон Петра I о престолонаследии (1722). Им была отменена привычная очерёдность замещения трона внутри династии. Действующий государь отныне мог сам избрать себе преемником кого угодно.

Подробнее – см. в статьях Реформы управления при Петре I, Административная реформа Петра I, Сенат Петра I, Коллегии при Петре I, Местное управление при Петре I, Администрация Петра I – система и иерархия

Финансовые реформы Петра I – кратко

Во время Северной войны Петром I постоянно поднимались косвенные налоги, вводилось множество новых (на бороды, бани, дубовые гробы, гербовую бумагу и т. п.), чеканилась «облегчённая» монета. В результате всех этих мер доходы казны значительно выросли. Была введена и особая финансовая должность

прибыльщиков, которые указывали Петру I на новые возможные источники обложения.

В конце царствования Петра I была кардинально преобразована и система прямых налогов: прежнюю подворную подать заменили подушной. Эта финансовая реформа имела и широкие социальные последствия – см. об этом выше.

Подробнее – см. в статьях Податные реформы Петра I, Финансовые и экономические реформы Петра I

Экономические реформы Петра I – кратко

Подобно большинству европейских деятелей второй половины XVII – начала XVIII века Петр I следовал в экономической политике принципам меркантилизма. Применяя их к жизни, он всячески старался развивать промышленность, строил заводы на государственные средства, путём широких льгот поощрял такое строительство частными предпринимателями, приписывал к фабрикам и мануфактурам крепостных крестьян. К концу царствования Петра I в России было уже 233 завода.

Во внешней торговле меркантилистская политика Петра I привела к строгому протекционизму (вводились высокие пошлины на ввозные изделия, чтобы помешать им конкурировать с российскими продуктами). Широко применялось государственное регулирование экономики. Петр I способствовал прокладке каналов, дорог и других путей сообщения, разведке полезных ископаемых. Мощный толчок российской экономике дала разработка минеральных богатств Урала.

Подробнее – см. в статьях Финансовые и экономические реформы Петра I, Промышленность и торговля при Петре I

Церковная реформа Петра I – кратко

В результате церковной реформы Петра I русская церковь, прежде довольно самостоятельная, стала в полную зависимость от государства. После смерти патриарха Адриана (1700) царь предписал не избирать нового патриарха, и российское духовенство потом не имело его до собора 1917. Вместо этого царём был назначен «местоблюститель патриаршего престола» – украинец Стефан Яворский.

Такое «неопределённое» положение дел сохранялось, пока в 1721 не была проведена окончательная реформа церковного управления, разработанная при деятельном участии Феофана Прокоповича. По этой церковной реформе Петра I патриаршество было окончательно упразднено и заменено «духовной коллегией» – Святейшим Синодом. Её членов не избирало духовенство, а назначал царь – церковь теперь уже и законодательно стала в полную зависимость от светской власти.

В 1701 земельные владения церкви были переданы в управление светского Монастырского приказа. После синодальной реформы 1721 их формально возвратили клиру, но так как последний теперь всецело подчинился государству, этот возврат не имел большого значения. Под строгий государственный контроль Петр I поставил и монастыри.

Подробнее – см. в статьях Церковная реформа Петра I, Петр I и церковь.

Реформы Петра I в области культуры, науки и просвещения – кратко

Сразу по возвращении из заграничного путешествия (1698) Петр I стал резать бороды боярам и дворянам и вводить для них западную одежду, чтобы придать высшему сословию России европейский облик.

Петр I стремился распространить в России полезные познания – преимущественно технические и практические, а не гуманитарные. Его культурные реформы выразились в основании ряда школ для преподавания иностранных языков, математики, морского и инженерного дела. На русский язык переводилась западная научная литература.

Старое усложнённое церковнославянское письмо было заменено (1708) более простой «гражданской азбукой». При Петре I стала издаваться первая общедоступная русская газета – «Московские ведомости» (с 1703). В конце своего правления Петр I сделал попытку (1724) учредить в России Академию наук, которая, однако, вскоре закрылась.

Петр I внедрял в России и бытовые европейские обычаи. В среде дворян распространились «ассамблеи» (светские приёмы) чисто светского характера. Проводились шумные публичные празднества на западный манер. Пропагандировалось более свободное, чем в Московской Руси, положение женщины.

Подробнее – см. в статьях Культура и просвещение при Петре I, Влияние реформ Петра I на развитие русской культуры и просвещения.

См. также: Влияние реформ Петра I на общество, Последствия реформ Петра I в русской истории.

Военные реформы Петра Первого. Справка

В ходе военных реформ Петра была упразднена прежняя военная организация: дворянское и стрелецкое войско и полки «нового строя» (воинские части, сформированные в XVII веке в России по образцу западноевропейских армий). Эти полки пошли на формирование регулярной армии и составили ее ядро.

Петром I была введена новая система комплектования регулярной армии. В 1699 году вводится рекрутская повинность, узаконенная указом Петра I в 1705 году. Суть ее состояла в том, что государство в принудительном порядке ежегодно набирало в армию и на флот из податных сословий, крестьян и горожан, определенное количество рекрутов. С 20 дворов брали одного человека, холостого в возрасте от 15 до 20 лет (однако в ходе Северной войны эти сроки постоянно изменялись из-за нехватки солдат и матросов).

К концу царствования Петра численность всех регулярных войск, пехоты и конницы, составляла от 196 до 212 тысяч человек.

Наряду с реорганизацией сухопутной армии Петр приступил к созданию военно-морского флота. К 1700 году Азовский флот насчитывал более 50 кораблей. В ходе Северной войны был создан Балтийский флот, который к концу царствования Петра I насчитывал в своем составе 35 больших линейных наружных кораблей, 10 фрегатов и около 200 галерных (гребных) судов с 28 тысячами матросов.

При Петре I армия и флот получили однотипную и стройную организацию, в армии были образованы полки, бригады и дивизии, на флоте – эскадры, дивизии и отряды, была создана кавалерия единого драгунского типа. Для управления действующей армией была введена должность главнокомандующего (генерал-фельдмаршала), на флоте – генерал-адмирала.

Была проведена реформа военного управления. Вместо Приказов Петр I учредил в 1718 году военную коллегию, в ведении которой находились полевая армия, «гарнизонные войска» и все «воинские дела». Окончательное устройство Военной коллегии было определено указом 1719 года. Первым президентом военной коллегии стал Александр Меншиков. Коллегиальная система отличалась от приказной прежде всего тем, что один орган занимался решением всех вопросов военного характера. В военное время во главе армии стоял Главнокомандующий. При нем создавались Военный совет (как совещательный орган) и полевой штаб во главе с генерал-квартирмейстером (помощника главнокомандующего).

В ходе реформирования армии была введена единая система воинских званий, окончательно оформившаяся в Табели о рангах 1722 года. Служебная лестница включала 14 классов от фельдмаршала и генерал-адмирала до прапорщика. В основу службы и чинопроизводства Табеля о рангах была положена не родовитость, а личные способности.

Уделяя много внимания техническому перевооружению армии и флота, Петр I наладил разработку и производство новых типов кораблей, новых образцов артиллерийских орудий и боеприпасов. При Петре I пехота стала вооружаться ружьями с ударно-кремневым замком, был введен штык отечественного образца.

Правительство Петра I придавало особое значение воспитанию национального офицерского корпуса. Вначале всех молодых дворян обязывали пройти солдатскую службу в Преображенском и Семеновском гвардейских полках, в течение 10 лет, начиная с 15-летнего возраста. С получением первого офицерского чина дворянские дети направлялись в армейские части, где служили пожизненно. Однако такая система подготовки офицеров не смогла полностью удовлетворить возрастающие потребности в новых кадрах, и Петр I учредил ряд специальных военных школ. В 1701 году в Москве открылась артиллерийская школа на 300 человек, а в 1712 году в Петербурге – вторая артиллерийская школа. Для подготовки инженерных кадров были созданы две инженерные школы (в 1708 и 1719 годы).

Для подготовки морских кадров Петр I открыл в Москве в 1701 году школу математических и навигацких наук, а в 1715 году в Петербурге – Морскую академию.

Петр I запрещал производить в офицеры лиц, которые не получили соответствующей подготовки в военной школе. Нередки были случаи, когда Петр I лично экзаменовал «недорослей» (детей дворянских). Тех, кто не выдерживал экзамен, отправляли служить на флот рядовыми без права производства в офицеры.

Реформы вводили единую систему обучения и воспитания войск. На основе опыта Северной войны были созданы наставления инструкции и уставы: «Статьи воинские», «Учреждение к бою», «Для полевой битвы правила», «Морской устав», «Устав воинский 1716 года».

Заботясь о моральном духе войск, Петр I награждал отличившихся генералов учрежденным им в 1698 году орденом Святого Андрея Первозванного, солдат и офицеров – медалями и повышением в чинах (солдат также деньгами). В то же время Петр I ввел в армии суровую дисциплину с телесными наказаниями и смертной казнью за тяжкие воинские преступления.

Военная система, созданная правительством Петра I, оказалась настолько устойчивой, что без существенных изменений продержалась до конца ХVIII века. В последующие после Петра I десятилетия ХVIII века русские вооруженные силы развивались под влиянием петровских военных реформ, продолжали совершенствоваться принципы и традиции регулярной армии. Свое продолжение они нашли в боевой деятельности Петра Румянцева и Александра Суворова. Труды Румянцева «Обряд службы» и Суворова «Полковое учреждение» и «Наука побеждать» явились событием в жизни армии и большим вкладом в отечественную военную науку.

Материал подготовлен редакцией РИА Новости на основе открытых источников

Реформы Петра 1 — кратко об изменениях в России

Мудрец избегает всякой крайности.
Лао Цзы

Реформы Петра 1 это его основная и ключевая деятельность, которая была направлена на изменение не только политической, но и социальной жизни российского общества. По мнению Петра Алексеевича, Россия очень сильно отставала в своем развитии от западных стран. Эта уверенность царя еще более подкрепилась после того, как он провел великое посольство. Стараясь преобразовать страну, Петр 1 изменил практически все аспекты жизни государства российского, которые складывались веками.

В чем состояла реформа центрального управления

Реформа центрального управления это было одно из первых преобразований Петра. Следует отметить, что данная реформации продолжалась длительное время, поскольку в ее основе лежала необходимость полностью перестроить работу органов власти России.

Реформы Петра 1 в области центрального управления начались еще в 1699 году. На начальном этапе это изменение коснулось только Боярской думы, которая была переименована в Ближнюю канцелярию. Этим шагом русский царь отдалил от власти бояр, позволил концентрировать власть в более податливой и лояльной к нему канцелярии. Это был важный шаг, которые требовал первоочередной реализации, поскольку он позволил централизацию управления страной.

Сенат и его функции

На следующем этапе царь организовал Сенат, как главный орган правительства в стране. Случилось это в 1711 году. Сенат стал одним из ключевых органов в управлении страной, с самыми широкими полномочиями, которые заключались в следующем:

Законодательная деятельность
Распорядительная деятельность
Судебные функции в стране
Контрольные функции за другими органами

Сенат состоял из 9 человек. Это были представители знатных родов, либо люди, которых возвышал сам Петр. В таком виде Сенат просуществовал до 1722 года, когда император утвердил должность генерал-прокурора, который контролировал законность деятельности Сената. До этого этот орган был самостоятельным и никакого отчета не нес.

Создание коллегий

Реформа центрального управления продолжилась в 1718 году. Целых три года (1718-1720) царю-реформатору потребовалось на то, чтобы избавиться от последнего наследия своих предшественников – приказов. Все приказы в стране были упразднены и на их место пришли коллегии. Фактической разницы между коллегиями и приказами не было, но в целях коренного изменения аппарата управления Петр пошел и на это преобразование. Всего были созданы следующие органы:

Коллегия иностранных дел. В ее ведении находилась внешняя политика государства.
Военная коллегия. Занималась сухопутными войсками.
Адмиралтейская коллегия. Контролировала морской флот России.
Канцелярия юстиции. Занималась судебными делами, включая гражданские и уголовные дела.
Берг-коллегия. В ее подчинении находилась горная промышленность страны, а также заводы для этой промышленности.
Мануфактур-коллегия. Занималась всей мануфактурной промышленностью России.

Фактически можно выделить только одно отличие коллегий от приказов. Если в последних решение всегда принимал один человек, то после реформы все решения принимались коллегиально. Конечно, решали не многие, но всегда у руководителя было несколько советников. Они и помогали принимать правильное решение. После введения новой системы была разработана специальная система, контролирующая деятельность коллегий. Для этих целей был создан Генеральный регламент. Он был не общий, а издавался для каждой коллегии в соответствии с ее спецификой работы.

Тайная канцелярия

Петр создал в стране тайную канцелярию, которая занималась делами государственных преступлений. Эта канцелярия пришла на смену преображенскому приказу, который занимался теми же вопросами. Это был специфический государственный орган, который не подчинялся ни кому, кроме Петра Великого. Фактически с помощью тайной канцелярии император поддерживал порядок в стране.

Указ о единонаследии. Табель о рангах.

Указ о единонаследии был подписан русским царем в 1714 году. Суть его сводилась помимо всего к тому, что были полностью приравнены дворы, которые относились к боярским и дворянским владениям. Тем самым Петр преследовал одну единственную цель – уровнять знать всех уровней, которые были представлены в стране. Это правитель известен тем, что он мог приблизить к себе человека без роду. После подписания данного закона он мог каждого из них наделить по заслугам.

Продолжилась данная реформа в 1722 году. Петр ввел в действие Табель о рангах. Фактически этот документ уравнивал права в государственной службе для аристократов любого происхождения. Данный Табель делил всю государственную службу на две большие категории: гражданскую и военную. Вне зависимости от типа службы все государственные чины были разделены на 14 рангов (классов). Они включали в себя все ключевые должности, начиная от простых исполнителей и заканчивая управленцами.

Все ранги делились на следующие категории:

14-9 уровня. Чиновник, который находился в этих рангах, получал в свое владение дворянство и крестьян. Единственное ограничение заключалось в том, что такой дворянин мог пользоваться имуществом, но не распоряжаться им, как собственность. Кроме того, имение не могло передаваться по наследству.
8 – 1 уровня. Это высшее управление, которое не только становилось дворянством и получало в полное управление владения, а также крепостных, но и получило возможность передавать свое имущество по наследству.

Областная реформа

Реформы Петра 1 затронули многие области жизнедеятельности государства, включая в том числе и работу органов местного управления. Областная реформа России планировалась давно, но была проведена Петром в 1708 году. Она полностью изменила работу аппарата местного управления. Вся страна была поделена на отдельные губернии, которых всего было 8:

Московская
Ингерманландская (позднее переименовали в Петербургскую)
Смоленская
Киевская
Азовская
Казанская
Архангелогородская
Симбирская

Каждая губерния управлялась губернатором. Он назначался лично царем. В руках губернатора была сосредоточена вся полнота административной, судебной и военной власти. Поскольку губернии были достаточно большие по размерам, то они делились на уезды. Позднее уезды были переименованы в провинции.

Общее число провинций в России в 1719 году составило 50. Провинциями управляли воеводы, которые руководили военной властью. В результате власть губернатора была несколько урезанной, поскольку новая областная реформа забирала у них всю военную власть.

Реформа городского управления

Изменение на уровне местного управления побудили царя реорганизовать систему правления в городах. Это был важный вопрос, поскольку численность городского населения увеличивалась ежегодно. Например, к концу жизни Петра в городах проживало уже 350 тысяч человек, которые относились к разным классам и сословиям. Это требовало создать органы, которые будут работать с каждым сословием в городе. В результате была проведена реформа городского управления.

Отдельное внимание в этой реформе уделялось посадским людям. Ранее их делами занимались воеводы. Новая реформа передала власть над этим сословием в руки Бурмистрской палаты. Она была выборным органом власти, который находился в Москве, а на местах эту палату представляли отдельные бурмистры. Только в 1720 году была создана Главный магистрат, который занимался контрольными функциями в отношении деятельности бурмистров.

Следует отметить, что реформы Петра 1 в области городского управления ввели четкие разграничения между простыми горожанами, которые делились на «регулярных» и «подлых». Первые относились к высшим жителям города, а вторые — к нижним сословиям. Эти категории не были однозначными. Например, «регулярные горожане» делились: богатых купцов (враче, аптекарей и прочих), а также простых ремесленников и торговцев. Все «регулярные» пользовались большой поддержкой государства, которое наделяло их различными льготами.

Городская реформа была достаточно эффективной, но она имела явный уклон в сторону зажиточных граждан, которые получали максимальную поддержку государства. Тем самым царь создал ситуацию, в которой городам становилось жить несколько легче, а в ответ наиболее влиятельные и богатые горожане поддерживали власть.

Церковная реформа

Реформы Петра 1 не обошли стороной и церковь. Фактически новые преобразования окончательно подчинили церковь государству. Эта реформа фактически началась в 1700 году, со смертью патриарха Адриана. Петр запретил проводить выборы нового патриарха. Повод был достаточно убедительным – Россия вступила в Северную войну, а значит, дела выборные и церковные могут подождать и лучших времен. Для временного исполнения обязанностей патриарха Московского был назначен Стефан Яворский.

Наиболее значимые преобразования в жизни церкви начались после завершения войны со Швецией в 1721 году. Реформа церкви свелась к следующим основным шагам:

Полностью был ликвидирован институт патриаршества, отныне такой должности в церкви не должно было быть
Церковь теряла свою самостоятельность. Отныне всеми ее делами управляла Духовная коллегия, созданная специально для этих целей.

Духовная коллегия просуществовала меньше года. Ей на смену пришел новый орган государственной власти – Святейших Правительствующий Синод. В его состав входили духовные лица, которых назначал лично император России. Фактически с этого времени церковь была окончательно подчинена государству, а ее управлением фактически занимался сам император через Синод. Для осуществления контрольных функций за деятельностью синода была введена должность обер-прокурора. Это был чиновник, которого император также сам назначал.

Роль церкви в жизни государства Петр видел в том, что она должна была учить крестьян уважать и почитать царя (императора). В результате были даже разработаны законы, которые обязывали священников вести специальные беседы с крестьянами, убеждая тех во всем подчиняться своему правителю.

Значимость петровских преобразований

Реформы Петра 1 фактически полностью изменили порядок жизни в России. Какие-то из реформ действительно принесли положительный эффект, какие-то создавали и негативные предпосылки. Например, реформа местного управления привела к резкому увеличению количества чиновников, в результате чего коррупция и казнокрадство в стране буквально зашкаливали.

В целом реформы Петра 1 имели следующее значение:

Власть государства была усилена.
Высшие сословия общества были фактически приравнены в возможностях и правах. Тем самым стирались границы между сословиями.
Полное подчинение церкви государственной власти.

Итоги реформ однозначно выделить нельзя, поскольку они имели много негативных моментов, но об этом можно узнать из нашего специального материала.

Краткое описание реформ Петра 1 таблицы реформ

До реформ Петра в России была плохо развита промышленность, торговля оставляла желать лучшего, система государственного управления устарела. Высшее образование отсутствовало, и только в 1687 году в Москве открылась Славяно-греко-латинская академия. Не было книгопечатания, театров, живописи, множество из бояр и людей высшего сословия не знали грамоты.

…

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Мой мир

Петр 1 проводил социальные реформы, которые сильно изменили положение дворян, крестьян и городских жителей. После преобразований, люди на воинскую службу набирались не дворянами в качестве ополчения, а теперь уже на службу в регулярных полках. Дворяне стали начинать службу с таких же нижних военных чинов как обычный народ, их привилегии были упрощены. Люди, вышедшие из простого народа, имели возможность дослужиться до высших чинов. Прохождение воинской службы определялось уже не положением рода, а документом, изданным в 1722 году «Табель о рангах». Он устанавливал 14 чинов воинской и штатской службы.

Это интересно: табель о рангах Российской Империи, таблица с описанием.

Все дворяне и проходящие службу должны были обучаться грамоте, цифрам и геометрии. Те дворяне, которые отказывались либо не смогли получать это начальное образование, лишались возможности женится и получать офицерские чины.

Все-таки несмотря на строгие реформы, помещики имели важное служебное преимущество перед обычными людьми. Дворяне после поступления на службу причислялись к элитным гвардейцам, а не к обычным солдатам.

Изменился прежний режим налогообложения крестьян, с прошлого «подворного» на новый «подушный» где налоги изымались не с крестьянского двора, а с каждого человека.

Петр 1 хотел сделать города по типу европейских. В 1699 Петр 1 дал возможность городам на самоуправление. Горожане избирали в своем городе бурмистров, которые входили в ратушу. Теперь жители городов были разделены на постоянных и временных. Люди, которые имели различный род занятий, стали входить в гильдии и цеха.

Основная цель, которую преследовал Петр 1 во время проведения социальных реформ:

Улучшение экономической ситуации в стране.
Снижение статуса бояр в обществе.
Преобразование всей общественной структуры страны в целом. И приведение социума к европейскому образу культуры.

Таблица важных социальных реформ, проведенных Петром 1, которые повлияли на социальный строй государства.

23 марта 1714	Проведен указ, о запрете на разделение дворянский имений.Теперь оно имение полностью передавалось одному наследнику. Был издан указ, об обязательном обучении детей дворянского рода, и запрет дворянам брать на себя офицерские чины не служив в гвардии.
1718	Проведена реформа по отмене холопства.
1721	Реформа, позволяющая офицерам получать дворянство, в случае его неимения.
1722	Реформа, в ходе которой все лица, имеющие крепостной статус, а также статус холопа и промежуточные свободные люди, причислялись к одной социальной прослойке, которая уравняла их.

Военные реформы

До Петра 1 в России уже существовали в немалочисленном количестве, полки регулярного строя. Но они набирались на время войны, и после ее окончания полк распускался. До реформ Петра 1 военнослужащие этих полков совмещали службу с ремеслом, торговлей и работой. Жили солдаты в своих семьях.

Вследствие реформ, роль полков увеличилась, а дворянские ополчения совсем исчезли. Появилась постоянная армия, которая не распускалась после окончания войны. Нижние чины солдат не вербовались как в ополчение,они набирались рекрутами из народа. Солдаты перестали заниматься каким-либо делом кроме воинской службы. До реформ казачество являлось свободным союзником государства и служило по договору. Но после Булавинского бунта казаков обязали организовать четко определенное количество войск.

Важным достижением Петра 1 было создание сильного флота, который состоял из 48 кораблей, 800 галер. Общий состав экипажа флота составлял 28 тысяч человек.

Все военные реформы в основной своей массе, были направлены на поднятие военной мощи государства, для этого было необходимо:

Создать полноценный армейский институт.
Лишить бояр права на формирование ополчение.
Внести преобразование в армейскую систему, где высшие офицерские чины давались за верную и долгую службу, а не за родословную.

Таблица важный военных реформ, проведенных Петром 1:

1683 1685	Проводился набор солдат, из которых в дальнейшем был создан первый гвардейский полк.
1694	Проведены инженерные походы русских войск, организованные Петром. Это было учение, целью которого было показать преимущества нового армейского строя.
1697	Выпущен указ о построении 50 кораблей для Азовского похода. Зарождение военного флота.
1698	Отдан приказ об уничтожении стрельцов третьего бунта.
1699	Проведено создание рекрутских дивизий.
1703	На Балтийском море, по приказу, было создано 6 фрегатов. По праву считается первой эскадрой.
1708	После подавления восстания, введен новый порядок службы для казаков. В ходе которых их обязали подчиняться законодательству России.
1712	В губерниях была проведена роспись о содержании полков.
1715	Была установлена норма для призыва новых рекрутов.

Реформы управления государством

При реформах Петра 1 боярская дума потеряла статус органа влиятельной власти. Все дела Петр обсуждал с узким кругом лиц. Важная реформа управления проводилась в 1711 году, создание высшего государственного органа — правительственный Сенат. Представители Сената назначались лично государем, но не получали права власти из-за своих благородных родословных. Сначала сенат имел статус распорядительного учреждения, который не работал над созданием законов. Надзор над работой Сената вел прокурор, который назначался царем.

Все старые приказы были заменены во время реформы 1718 года по шведскому образцу. Составляла она 12 коллегий, которые вели дела по морской, военной, иностранной области, учет расходов и доходов, контроль финансов, торговля и промышленность.

Еще одной реформой Петра 1 являлось разделение России на губернии, которые дробились на провинции, а далее на уезды. Во главе губернии стоял назначался губернатор, в провинциях главой встав воеводы.

Важной реформой управления, Петр 1 провел о наследии престола в 1722 году. Была проведена отмена старой очередности на престол государства. Теперь государь сам избирал себе наследника престола.

Таблица реформ Петра 1 в сфере управления государством:

1699	Проведена реформа, в ходе которой города получали самоуправление во главе с бурмистром города.
1703	Основан город Петербург.
1708	Россия по указу Петра была разделена на губернии.
1711	Создание сената, нового распорядительного органа.
1713	Создание дворянских советов, которые представляли губернаторы городов.
1714	Утверждено решение о переносе столицы в Петербург
1718	Создание 12 коллегий
1719	По реформе, с этого года, губернии начали стали включать в свой состав провинции и уезды.
1720	Проведен ряд реформ по улучшению аппарата государственного самоуправления.
1722	Отменен старый порядок наследия престола. Теперь государь сам назначал себе приемника.

Экономические реформы кратко

Петр 1 в свое время проводил большие экономические реформы. По его указу, на государственные деньги, строилось большое количество заводов. Он старался развивать промышленность, государство всячески поощряло большими льготами частных предпринимателей, которые строили заводы и фабрики. К концу правления Петра, в России насчитывалось более 230 заводов.

Политика Петра была направлена на введение больших пошлин на ввоз иностранных товаров, что создавало конкурентоспособность для отечественного производителя. Применялась регуляция экономики путем налаживания торговых путей, строились каналы, новые дороги. Всячески проводилась разведка новых месторождений полезных ископаемых. Сильнейшим всплеском экономики была разработка минералов Урала.

Северная война сподвигла Петра на введение многочисленных налогов: налог на бани, налоги на бороды, налог на дубовые гробы. В то время проводилась чеканка более легких монет. Благодаря этим введениям было достигнуто большое вливание средств в казну страны.

К концу правления Петра, была достигнуто серьезное развитие налоговой системы. Была заменена подворная система налогов, на подушное. Что впоследствии привело к сильным социальным и экономическим изменениям в стране.

Таблица экономических реформ:

1699	По указу Петра, были основаны заводы по производству железа на Урале.
1701	Указом началось строительство канала, соединяющего Дон с рекой Окой.
1702	Создание канала, соединяющего Волгу и Неву.
1703	Постройка завода на Онежском озере. Это положило начало городу Петрозаводск.
1717	Для постройки Петербурга отменялся принудительный набор рабочий.
1718	Строительство Ладожского канала
1723	Для управления огромным количеством заводов был основан город Екатеринбург

Реформы Петра 1 в сфере науки и культуры кратко

Петр 1 хотел создать в России европейский стиль культуры того времени. Вернувшись из поездки за рубеж, Петр начал вводить в обиход бояр одежду западного образца, в принудительном порядке заставлял брить бороды боярам, были случаи когда в порыве ярости Петр сам рубил бороды людям высшего сословия. Петр 1 старался распространять в России полезные технические познания в большей степени, чем гуманитарные. Культурные реформы Петра были направлены на создание школ, где преподавался иностранный язык, математика, инженерное дело. Западная литература переводилась на русский язык и была доступна в школах.

Большое значение на образование населения повлияла реформа замены азбуки с церковного на светский образец. Была выпущена первая газета, которая называлась Московские ведомости.

Петр 1 пытался внедрить в России европейские обычаи. Проводились публичные праздники с уклоном на европейскую манеру.

Таблица реформ Петра в сфере науки и культуры:

1697	Петр 1 совершил поездку за границу для ознакомления с европейской культурой.
1698	Возвращение Петра на Родину.
1699	По указу вводится новое летоисчисление от Рождества Христа.
1700	Бояр обязали носить одежду по европейскому стилю.
1703	Была основана первая русская газета.
1708	Была введена облегченная азбука для граждан.
1714	Обязательное обучение детей дворянского рода грамоте.
1716	По указу было создано 42 школ с преподаванием математики.
1724	Создание Академии Наук.

Церковные реформы кратко

При Петре 1 церковь, будучи ранее самостоятельной, стала зависима от государства. В 1700 году, умер патриарх Адриан, государством было запрещено избрание нового, аж до 1917 года. Вместо патриарха, было назначено служение блюстителя престола патриарха, коим стал митрополит Стефан.

До 1721 года не было конкретных решений по вопросу церкви. Но уже в 1721 году была проведена реформа управления церковью, в ходе которой было определенно, что положение патриарха в церкви было упразднено,ему на смену пришло новое собрание, называемое Святейшим Синодом. Члены Синода никем не избирались, а были лично назначены царем. Теперь на законодательном уровне церковь полностью стала зависима от государства.

Основным направлением в церковных реформах, проводимых Петром 1, имело значение:

Послабления власти церковников, на население.
Создать контроль государством, над церковью.

Таблица церковных реформ:

1700	После смерти патриарха был наложен запрет на избрание нового.
1701	Церковные владения переходили под управление государством.
1714	Старообрядцам разрешалось исповедовать при уплате налогов в двойном размере.
1720	Духовенству была возвращена недвижимость.
1721	Создание Священного синода.
1723	Постриг в монахи был запрещен.

Петровские реформы: зачем, для кого и какой ценой: историческая правда России от РВИО

Валентин Жаронкин.
Нет в русской истории «трудных вопросов».
Часть 8: Пётр Великий

В нашем исследовании историко-культурного стандарта переходим к «трудному вопросу» № 8: «Причины, особенности, последствия и цена петровских преобразований».

Начнём, как обычно, с научной сертификации: кратко объясним содержание вопроса, опираясь на его толкование в современной историографии и здравый смысл учителя и преподавателя с более чем 20-летним стажем.

***

К последней четверти XVII века отставание России от ведущих государств Западной Европы в научном, техническом и общекультурном отношении, начавшееся в XIV – XV столетиях, приблизилось к стадии цивилизационного разрыва.

России не только не хватало, например, средств, чтобы содержать современную для той эпохи – регулярную – армию круглый год (у нас на 11 месяцев солдат распускали на «вольные хлеба»). Ей не хватало элементарных военных, юридических и технических знаний.

Российская дипломатия не знала, что происходит в мире – не умела добыть соответствующую информацию.

Российский госаппарат был малоэффективен: не была разграничена компетенция госучреждений, не были регламентированы порядок их работы и делопроизводство.

Российская промышленность находилась в зачаточном состоянии из-за нехватки квалифицированных инженерно-технических кадров, да и вообще производственной культуры.

С 1630-х годов Россия пыталась создавать по западным образцам регулярную армию – однако некому было не только написать современные уставы, но и перевести их с иностранных языков. И ещё во второй половине XVII века русские регулярные полки учились по устаревшим западным уставам – где, например, процесс заряжания мушкета был разбит аж на 94 приёма! Попробуй-ка освой это за один месяц в году… На Западе точно такой же мушкет учили тогда заряжать в 12 «темпов». А русские солдаты (по свидетельству публициста конца XVII столетия Ивана Посошкова) в бою больше надеялись на бердыш – боевой топор…

И к концу XVII века стала реальной угроза превращения России в вассала какой-нибудь западной державы – из тех, где сами производили ружья и где заряжали их в 12 приёмов, а не в 94. Знаменитый немецкий учёный Иоганн Готфрид Лейбниц на что уж не интересовался политикой, и то заявил в 1670 году, что будущее России – это стать колонией Швеции. То есть эта мысль на Западе просто в воздухе витала – раз даже до сознания Лейбница дошла…

Соответственно, надо было модернизировать страну ещё быстрее, ещё радикальнее, чем при первых Романовых. Перенимать научные, технические и общекультурные достижения ещё более быстрыми темпами.

В этом и заключались причины (и сущность) реформ ПетраI.

Но плана их у Петра никогда не было. Он начинал проводить реформы по мере возникновения перед страной проблем, которые надо было во что бы то ни стало решить.

Почему надо?

Потому что Пётр – этот сын XVII века с его рационализмом и этатизмом – хотел добиться «общего блага».

А это «общее благо», считал он, может обеспечить только государство.

А чтобы сделать государство сильным, надо, в частности, обеспечить ему прибыль от торговли с другими странами.

А для этого получить выход к морям.

А для этого – воевать с Турцией и Швецией (и эти войны заняли 26 из 43 лет петровского царствования – с 1695 по 1721 год).

А чтобы выиграть эти войны с двумя великими державами, Петру пришлось создать мощнейшие в Европе армию и флот.

А чтобы их создать, пришлось радикально перестроить, модернизировать всё государство (это же оно должно найти деньги для вооружённых сил, собрать эти деньги, довести их до потребителя и обеспечить эффективное использование). То есть реформировать госаппарат, образовать людей, создать на этой основе мощную промышленность.

Пришлось реформировать и общество – европеизировав, например, быт его верхушки (дворянства). Потому что это ей, верхушке, надо учиться у Запада – а как учиться, если ты чувствуешь свою абсолютную несхожесть с тамошними людьми? Да не выйдет из этого ничего… А вот если ты внешне ничем от «западника» не отличаешься, таким упадническим мыслям возникнуть труднее…

Пришлось при этом ни с чьими личными интересами не считаться. Раз для государства надо – значит, надо, значит, поедешь учиться в Голландию. И выучишься! А нет – с тобой будет поступлено «безо всякия пощады»…

И вот результат: благодаря петровским реформам Россия стала великой европейской державой. Её суверенитет, её интересы оберегали теперь мощнейшие армия и флот – опиравшиеся на собственную промышленность и систему образования.

Теперь уже Россия, закономерно ставшая в 1721 году империей, определяла, кто чьей колонией станет, а не за неё определяли.

Цена реформ?

Любимый некоторыми писателями и публицистами ещё со времён славянофилов XIX века тезис о том, что изнурённое налогами и повинностями население при Петре стало вымирать, давно опровергнут историками. Численность населения России при Петре выросла – раза в полтора. Но что да, то да – уровень жизни снизился. Это видно по уменьшению среднего роста новобранцев – значит, уменьшился и средний рост населения, а рост (при прочих равных условиях) – верный показатель уровня жизни.

Одни только прямые налоги-то за 40 лет выросли в три раза (инфляция лишь немного уменьшает этот контраст).

Много народу с отчаяния бросило хозяйство и подалось в разбойники.

Были грандиозные восстания – незаметные только на фоне ещё более грандиозных событий тех лет (Полтавской битвы, например). Восстание 1705 – 1706 годов в Астрахани, восстание Кондратия Булавина – начатое вольными казаками, но поддержанное налогоплательщиками.

Из ничего ничего не бывает – и это тоже правда о петровской эпохе.

Литература

Водарский Я.Е. Петр Первый // Вопросы истории. 1993. № 6.
Молчанов Н.Н. Дипломатия Петра Великого. М., 1991.
Павленко Н.И. Петр Великий. М., 1994.
Россия Петра Великого // Специальный выпуск журнала «Родина». 2007. № 11.

Читайте также:

Иван Зацарин. Военный бунт как приговор государству. К 111-летию восстания на «Потёмкине»

Егор Яковлев, Дмитрий Пучков. От войны до войны. Часть 7: мифы о Первой мировой и Русской Революции

Иван Зацарин. Нефть, добытая из цифр. К 62-летию мирного атома, придуманного в СССР

Юрий Борисёнок. Наш ответ Кубертену. Спортивные санкции и национальный суверенитет

Игорь Угольников. Чтобы дети играли в Чапаева: просто делать хорошее военное кино

Армен Гаспарян. История – это такая война, в ней тоже надо победить. О встрече Путина с историками

Владимир Мединский. Не надо гоняться за фальсификаторами: у нас есть своя история

Учебное пособие. 3.2. Государственные преобразования Петра I. Образование Российской империи. Итоги петровских реформ

ГЛАВНАЯ СЛОВАРЬ ИСТОРИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ ПЕРСОНАЛИИ ХРОНОЛОГИЯ ПРАВИТЕЛИ СТУДЕНТАМ ПОИСК ПО САЙТУ

СЕТЕВОЙ УЧЕБНЫЙ КОМПЛЕКС

Учебное пособие

3.2. Государственные преобразования Петра I. Образование Российской империи. Итоги петровских реформ

В российской историографии еще в XIX в. сложились разные взгляды на причины и результаты петровских реформ и оценки личности Петра I. Некоторые историки полагали, что он захотел «сделать Россию Голландией», нарушил «естественный ход развития», «свернул Россию с ее исторического пути». Другие исследователи считали, что Россия ходом истории была подготовлена к преобразованиям. Это образно выразил крупнейший российский историк С.М. Соловьев: «Народ собирался в дорогу. Ждали вождя, и вождь явился». В.О. Ключевский рассматривает деятельность Петра I и ее влияние на последующий ход развития российский истории как в положительном, так и негативном проявлениях. Современная историография развивает преимущественно многостороннюю оценку этого периода, обращая главное внимание на способность власти модернизировать общество и ответить в новых исторических условиях на вызов времени. Под модернизацией общества понимаются преобразования, в результате которых оно переходит на более высокий современный уровень развития.

Главной целью и стержнем всех реформ Петра I стало создание регулярной армии и практически с «нуля» военно-морского флота. Чтобы добиться этого ему потребовалось провести комплекс реформ, затрагивающих все стороны организации и жизни российского общества. Реформы в хозяйственной жизни стали основой экономического роста государства. Было организовано рудное дело и металлургическая промышленность, развивались текстильная, суконная промышленность, пушечное и оружейное производство, пороховые предприятия. К концу его царствования Россия полностью себя обеспечивала продукцией всего современного производства, выйдя на первое место в мире по выплавке чугуна.

Большое внимание Петр I уделил расширению внешней торговли, видя в ней источник финансовых накоплений и возможностей расширения связей с Европой. Реформы – социальные, государственного управления и военная – модернизировали развитой российский феодализм до высшего уровня.

Социальные реформы. Крепостное право ужесточилось в результате введения подушной подати (вместо налога на дворы), рекрутской повинности с крестьянской общины и ревизских переписей населения. Крепостные крестьяне и холопы по своему положению уравнивались.

В 1714 г. издан Указ о единонаследии, по которому дворянское поместье уравнивалось в правах с боярской вотчиной, что означало окончательное слияние двух сословий в единый феодальный класс (сословие) – дворян. Все сословное общество подчинялось государю. «Табелью о рангах» была установлена строгая иерархическая служебная система.

Административная реформа создала прочную структуру феодального государства, позволившую управлять обществом в первую очередь в интересах укрепления военной мощи и незыблемости самодержавия. Боярская дума и приказы отменялись. Высшим государственным учреждением стал назначенный Петром I Сенат, который имел власть судебную, административно-управленческую и иногда законодательную. Петр I руководил страной через Сенат, подчиненные ему центральные учреждения (коллегии) и областные учреждения.

Страна делилась на 8 губерний во главе с назначенным императором губернатором, в руках которого сосредотачивалась вся полнота: административной, политической, судебной и финансовой власти. Для контроля над чиновниками, борьбы с взяточничеством была организована «фискальная служба» – введены должности фискалов в центральных учреждениях и на местах. Они доносили Сенату и царю о нарушениях и нерадивости. В стране создавался принцип: наказание за недоносительство, а не за ложность доноса.

Военная реформа стала центром преобразований. От постоянного наемного войска (стрельцов) Петр I переходит на комплектование регулярной армии и флота на основе рекрутского набора (воинской повинности крестьян) и обязательной офицерской службы дворян. В 1708 г. в разгар Северной войны Петр I располагал армией уже из 52 пехотных и 33 кавалерийских полков (130 тыс. человек) и оснащенным мощным современным парусным и гребным флотом. Государственная система и экономика обеспечивали содержание армии и флота и ведение им военных действий в течение длительного времени. За заслуги перед Россией Сенат присвоил Петру I титул «Великого» и «Отца Отечества».

Церковная реформа также была проведена в интересах укрепления централизованного управления феодальным обществом. С образованием Синода церковь окончательно была подчинена государству, так как состав Синода определялся императором. Это положение церкви как части государственного аппарата сохранилось и в дальнейшем вплоть до 1917 г.

Реформаторская деятельность коснулась образования, науки и культуры. В первую очередь открыты военные учебные заведения – артиллерийские, морские, инженерные, а также организована учеба за рубежом. Все, что мог дать Запад для России, Петр I брал, но приспосабливал его опыт для российской действительности. Однако следует отметить, что проведение реформ порой не имело обдуманного плана. Зачастую они вводились без достаточной проработки. Указы носили в ряде случаев противоречивый характер и имели неясные формулировки, что приводило к серьезным издержкам.

Усилиями Петра I проводилось сближение культур русской и западноевропейской (немецкой, голландской, английской) цивилизации. Благодаря Петру I был введен новый календарь и гражданский шрифт. Он насаждал европейский быт с механическим подражанием в одежде и поведении, особенно в высших кругах гвардейского дворянства. Активная европеизация дворянского слоя начала процесс расчленения единой российской культуры на европеизированную дворянскую и патриархальную традиционную культуру остального населения.

В государственном устройстве при Петре I российское самодержавие окончательно утратило сословно-представительский характер и приняло форму абсолютизма, сохранившуюся до начала ХХ в. Церковь лишилась самостоятельности, стала частью государства, подчинившись полностью абсолютному монарху, тем самым обеспечив идеологическое господство феодального класса. Выросла и усилилась бюрократия, постоянная армия и особенно гвардейское высшее дворянство стали политической силой, способной влиять на правительственные решения и престолонаследие. Все новшества петровской эпохи, как положительные, так и негативные, оказали большое влияние на последующее развитие российского общества.

Модернизация экономики с использованием европейского опыта, расширение внутреннего и внешнего рынка, создание мануфактур и заводов привели к развитию в российском феодальном обществе элементов новой, капиталистической формации. Российский феодализм в Новом времени вступает, как и в Европе, в позднюю стадию – стадию усиления противоречий и разложения феодального способа производства.

Войны Петра 1. Образование Российской империи. Главной задачей внешнеполитической устремленности Петра являлся выход к побережьям морей – Балтийского и Черного. Первый этап был связан с борьбой с Турцией за выход к Черному морю. Именно Азовские походы обусловили создание первого в истории России регулярного флота. Неудачный первый поход на Азов заставил Петра на верфях Воронежа создать Азовскую флотилию (1695-1696 гг.). В 1696 г. Российские войска берут Азов. Именно Азовские походы показали Петру необходимость коренных реформ в армии и обществе в целом и стали важным этапом в его становлении как государственного и военного деятеля.

После поездки в Западную Европу Петр I понял, что у него появилась возможность начать борьбу в сфере европейских интересов (европейские государства в то время были заняты дележом испанского наследства). Он вступает в борьбу со Швецией за выход к берегам Балтики. Начало войны для Петра I обернулось поражением под Нарвой. Однако в 1702 г. Петр I начинает новое наступление у берегов Финского залива. 16 мая 1703 г. в устье Невы заложен город Санкт-Петербург, началось строительство флота.

Главное же сражение развернулось на Украине. Победа под Полтавой 27 июня 1709 г. определила победу России в Северной войне (1700-1721 гг.). В ее результате Россия прочно утверждается в Прибалтике, в Финляндии и на Балтийском море. Сделав необходимые выводы, Петр проводит радикальные реформы, модернизируя средневековое российское общество.

После победы в решающем сражении под Полтавой Петр I переносит военные действия против вступившей в войну Турции. Но Прутский поход (1711 г.) оказался неудачным для российской армии, мир с Турцией стоил России потери Азова и разрушение крепости Таганрога.

В правление Петра I был также совершен Каспийский поход (1722-1723 гг.) против Персии, который привел к закреплению за Россией западного побережья Каспийского моря с городами Баку, Решт и Астрабан.

Результатом внешнеполитической деятельности Петра I стала победа над Швецией в Северной войне. Расширение территории и проведенные преобразования определили новое качество российского государства, которое стало называться с 1721 г. Российской империей. Московский царь стал именоваться императором. Российское государство встало в ряд крупных мировых держав-империй, включавших в свой состав народы разных национальностей. В ходе Полтавской битвы национальная российская армия показала свое превосходство над первоклассной европейской наемной армией Швеции. Победный Ништадский мир со Швецией в 1721 г. закрепил за Россией Прибалтийские земли. Россия получила выход в Европу по Балтийскому морю, опираясь на мощный флот.

НАЗАД СОДЕРЖАНИЕ ДАЛЕЕ

О комплексе Об авторе и составителе Скачать комплекс

11. Итоги петровских реформ. Россия в XVIII веке

Вехи в U.S. Закон о пищевых продуктах и лекарствах

С самого начала цивилизации люди беспокоились о качестве и безопасности продуктов питания и лекарств. В 1202 году король Англии Иоанн провозгласил первый в Англии закон о еде, Assize of Bread, который запрещал фальсификацию хлеба такими ингредиентами, как молотый горох или фасоль. Регулирование питания в Соединенных Штатах восходит к ранним колониальным временам.Федеральный контроль над поставками лекарств начался с инспекции импортированных лекарств в 1848 году, хотя первый федеральный закон о биологических препаратах, который касался обеспечения граждан надежной противооспенной вакциной, был принят в 1813 году. Следующая хронология описывает некоторые вехи в истории регулирование пищевых продуктов и лекарств в Соединенных Штатах.

1820

Одиннадцать врачей встречаются в Вашингтоне, округ Колумбия, чтобы создать Фармакопею США , первый сборник стандартных лекарств для Соединенных Штатов.

1848

Закон об импорте наркотиков, принятый Конгрессом, требует от таможенной службы США прекращения ввоза фальсифицированных лекарств из-за границы.

1862

Чарльз М. Уэтерилл

Президент Линкольн назначает химика Чарльза М. Уэзерилла для работы в новом Министерстве сельского хозяйства. Это было началом Химического бюро, предшественника Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

1880

Питер Коллиер , главный химик Министерства сельского хозяйства США, рекомендует принять национальный закон о пищевых продуктах и лекарствах после своих собственных расследований фальсификации пищевых продуктов. Законопроект был отклонен, но в течение следующих 25 лет в Конгресс было внесено более 100 законопроектов о продуктах питания и лекарствах.

1883

Д-р Харви В. Уили становится главным химиком, расширяя исследования химического состава пищевых продуктов. Выступая за принятие федерального закона, д-р.Уайли называют «химиком-крестоносцем» и «отцом Закона о чистых пищевых продуктах и лекарствах». Он ушел с государственной службы в 1912 году и умер в 1930 году.

1897

Принят Закон об импорте чая , предусматривающий таможенный досмотр всего чая, поступающего в порты США, за счет импортеров.

1898

Ассоциация официальных сельскохозяйственных химиков (ныне AOAC International) учреждает комитет по пищевым стандартам , возглавляемый доктором Дж.Вайли. Штаты начинают включать эти стандарты в свои законы о пищевых продуктах.

1902

Закон о контроле за биологическими препаратами принят для обеспечения чистоты и безопасности сывороток, вакцин и аналогичных продуктов, используемых для предотвращения или лечения заболеваний у людей.

Конгресс выделяет 5000 долларов Химическому бюро для изучения химических консервантов и красителей и их влияния на пищеварение и здоровье. Исследования доктора Уайли привлекают всеобщее внимание к проблеме фальсификации пищи.Общественная поддержка принятия федерального закона о пищевых продуктах и лекарствах растет.

1906

Первоначальный закон о пищевых продуктах и лекарствах принят Конгрессом 30 июня и подписан президентом Теодором Рузвельтом. Он запрещает межгосударственную торговлю продуктами питания, напитками и наркотиками с неправильным брендом и фальсификацией.

В тот же день принят Закон об инспекции мяса .

Шокирующее разоблачение антисанитарных условий на мясокомбинатах, использование ядовитых консервантов и красителей в пищевых продуктах и универсальные заявления о бесполезных и опасных патентованных лекарствах были основными проблемами, приведшими к принятию этих законов.

1907

Первые сертифицированные правила цвета , запрошенные производителями и пользователями, перечисляют семь цветов, подходящих для использования в пищевых продуктах.

1911

В деле U.S. v. Johnson Верховный суд постановил, что Закон о пищевых продуктах и лекарствах 1906 года не запрещает ложные терапевтические заявления, а только ложные и вводящие в заблуждение заявления об ингредиентах или идентичности лекарства.

1912

Конгресс принимает поправку Шерли , чтобы отменить решение в U.С. против Джонсона. Он запрещает маркировать лекарства ложными терапевтическими заявлениями, предназначенными для обмана покупателя, что трудно доказать.

Успокаивающий сироп миссис Уинслоу от прорезывания зубов и младенцев с коликами, немаркированный, но содержащий морфин, убил многих младенцев.

1913

Поправка Гулда требует, чтобы содержимое упаковки с пищевым продуктом было «четко и ясно обозначено на внешней стороне упаковки с точки зрения веса, размера или числового значения».«

1914

В деле США против Lexington Mill and Elevator Company Верховный суд вынес свое первое постановление по пищевым добавкам. Он постановил, что для того, чтобы запретить употребление беленой муки с остатками нитрита в пищевых продуктах, правительство должно показать взаимосвязь между химической добавкой и вредом, который она якобы причиняет людям. Суд также отметил, что простого присутствия такого ингредиента недостаточно, чтобы сделать пищу незаконной.

Закон о наркотиках Харрисона требует рецептов на продукты, превышающие допустимый предел наркотиков, и требует более строгого учета для врачей и фармацевтов, продающих наркотики.

1924

В деле U.S. v. 95 Barrels Alleged Apple Cider Vinegar Верховный суд постановил, что Закон о пищевых продуктах и лекарствах осуждает каждое заявление, дизайн или устройство на этикетке продукта, которые могут ввести в заблуждение или ввести в заблуждение, даже если это технически верно.

1927

Химическое бюро реорганизовано в два отдельных подразделения. Регулирующие функции находятся в Управлении по контролю за продуктами питания, лекарствами и инсектицидами , а нерегулирующие исследования находятся в Бюро химии и почв .

1930

Поправка McNary-Mapes утверждает стандарты качества FDA и заполнения тары для консервов, за исключением мясных и молочных продуктов.

Название Управления по контролю за продуктами питания, лекарствами и инсектицидами сокращено до Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в соответствии с законом о сельскохозяйственных ассигнованиях.

1933

FDA рекомендует полностью пересмотреть устаревший Закон 1906 о пищевых продуктах и лекарствах .Первый законопроект вносится в Сенат, и начинается пятилетняя законодательная битва.

1935

Правительство США начинает публикацию Федерального реестра .

1937

Эликсир сульфаниламида, содержащий ядовитый растворитель диэтиленгликоль, убил 107 человек, многие из которых — дети, что подчеркивает необходимость установления безопасности лекарств перед их выпуском на рынок и принятия ожидаемого закона о пищевых продуктах и лекарствах.

1938

Федеральный закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах (FDC) 1938 г. принят Конгрессом, содержащий новые положения:

Распространение контроля на косметические и терапевтические устройства.
Требование продемонстрировать безопасность новых лекарств перед запуском на рынок новой системы регулирования лекарственных средств.
Отмена требования поправки Шерли к доказательству намерения мошенничества в делах о неправильном брендировании лекарств.
Обеспечивает установку безопасных допусков для неизбежных ядовитых веществ.
Утверждение стандартов идентичности, качества и наполнения тары для пищевых продуктов.
Разрешение заводских инспекций.
Добавление средства правовой защиты в виде судебных запретов к предыдущим наказаниям в виде конфискации и судебного преследования.

В соответствии с Законом Уиллера-Ли Федеральная торговая комиссия отвечает за надзор за рекламой, связанной с продуктами, которые иным образом регулируются FDA.

1939

Выпущен First Food Standards (консервированные томаты, томатное пюре и томатная паста).

1940

FDA передало из Министерства сельского хозяйства в Федеральное агентство безопасности, а Уолтер Г. Кэмпбелл был назначен первым комиссаром по продовольствию и лекарствам.

1941

Поправка к инсулину требует, чтобы FDA проверило и сертифицировало чистоту и эффективность этого спасающего жизнь лекарства от диабета

1943

В деле U.S. v. Dotterweich Верховный суд постановил, что ответственные должностные лица корпорации, а также сама корпорация могут быть привлечены к ответственности за нарушения.Нет необходимости доказывать, что должностные лица предназначались для нарушений или даже знали о них.

1944

Принятие закона об общественном здравоохранении, охватывающего широкий спектр проблем со здоровьем, включая регулирование биологических продуктов и борьбу с инфекционными заболеваниями.

1945

Пенициллин Поправка требует тестирования FDA и сертификации безопасности и эффективности всех пенициллиновых продуктов. Позднее поправки распространили это требование на все антибиотики.В 1983 году такой контроль больше не нужен и был отменен.

1948

Поправка Миллера утверждает, что Федеральный закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах применяется к регулируемым Агентством товарам, которые были перевезены из одного штата в другой и достигли потребителя.

1949

FDA впервые публикует руководство для отрасли . Это руководство, «Процедуры оценки токсичности химических веществ в пищевых продуктах», стало известно как «черная книга».«

1950

В деле Alberty Food Products Co. против US апелляционный суд постановил, что в инструкциях по применению на этикетке лекарственного средства должна быть указана цель, для которой это лекарство предлагается. Следовательно, бесполезное лекарство не может уйти от закона, если не будет указано состояние, которое оно должно лечить.

Oleo Testing Kit

Oleomargarine Act требует четкой маркировки цветного олеомаргарина, чтобы отличить его от масла.

Комитет Дилейни начинает расследование Конгрессом безопасности химических веществ в пищевых продуктах и косметике, закладывая основу для поправки Миллера 1954 года о пестицидах, поправки 1958 года о пищевых добавках и поправки к цветным добавкам 1960 года.

1951

Поправка Дарема-Хамфри определяет виды лекарств, которые нельзя безопасно использовать без медицинского наблюдения, и ограничивает их продажу только по рецепту лицензированного практикующего врача.

1952

В деле США против Кардиффа Верховный суд постановил, что положение об инспекции предприятий в Законе 1938 г. FDC слишком расплывчато, чтобы его можно было применять в качестве уголовного закона.

Консультанты FDA по потребителям назначаются в каждом полевом округе для поддержания связи с потребителями и обеспечения того, чтобы FDA учитывало их потребности и проблемы.

1953

Федеральное агентство безопасности становится Министерством здравоохранения, образования и социального обеспечения (HEW).

Поправка о заводских проверках разъясняет предыдущий закон и требует от FDA предоставлять производителям письменные отчеты об условиях, наблюдаемых во время проверок и анализов заводских образцов.

1954

Поправка Миллера о пестицидах разъясняет процедуры для установления пределов безопасности для остатков пестицидов на сырьевых сельскохозяйственных товарах.

Первое крупномасштабное радиологическое исследование пищевых продуктов , проведенное FDA, когда оно получило сообщения о том, что тунец, подозреваемый в радиоактивности, был импортирован из Японии после атомных взрывов в Тихом океане.FDA начинает круглосуточный мониторинг на случай возникновения чрезвычайной ситуации.

1955

Секретарь HEW Овета Калп Хобби назначает комитет из 14 граждан для изучения адекватности средств и программ FDA. Комитет рекомендует значительно расширить штат и оборудование FDA, построить новое здание штаб-квартиры и больше использовать образовательные и информационные программы.

Отдел контроля биологических препаратов стал независимой структурой в рамках Национального института здравоохранения после того, как вакцина против полиомиелита, предположительно инактивированная, стала причиной 260 случаев заболевания полиомиелитом.

1958

Введена в действие Поправка о пищевых добавках № , требующая от производителей новых пищевых добавок обеспечивать безопасность. Оговорка Делани запрещает одобрение любых пищевых добавок, вызывающих рак у людей или животных.

FDA публикует в Федеральном реестре первый список из веществ, признанных безопасными (GRAS) . В списке около 200 веществ.

1959

U.Урожай S. клюквы отозван за три недели до Дня благодарения для тестирования FDA на наличие аминотриазола, средства от сорняков, вызывающего рак у лабораторных животных. Очищенные ягоды получили этикетку, в которой говорилось, что они были протестированы и прошли инспекцию FDA, единственное такое одобрение, когда-либо разрешенное FDA на пищевой продукт.

1960

Введена поправка о добавках для красителей , обязывающая производителей устанавливать безопасность красителей в пищевых продуктах, лекарствах и косметике.Оговорка Делани запрещает одобрение любых красителей, вызывающих рак у людей или животных.

Федеральный закон о маркировке опасных веществ , введенный в действие FDA, требует четких предупреждений на этикетках опасных продуктов бытовой химии.

1962

Талидомид , новое снотворное, вызывало врожденные дефекты у тысяч детей, рожденных в Западной Европе. В новостях рассказывается о роли доктора Фрэнсис Келси, медицинского работника Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, в предотвращении распространения препарата в США.S. market, вызывают общественную поддержку более строгого регулирования лекарственных средств.

Поправки Кефовера-Харриса о лекарствах приняты для обеспечения эффективности и безопасности лекарств. Впервые производители лекарств должны доказать FDA эффективность своих продуктов перед их маркетингом. Новый закон также освобождает от действия правила Делани лекарственные препараты для животных и кормовые добавки для животных, которые, как было показано, вызывают рак, но не оставляют поддающихся обнаружению остатков в продуктах питания человека.

Билль о правах потребителей провозглашен президентом Джоном Ф.Кеннеди в послании Конгрессу. Включены право на безопасность, право на получение информации, право выбора и право быть услышанным.

1965

Поправки о борьбе со злоупотреблением наркотиками приняты для решения проблем, вызванных злоупотреблением депрессантами, стимуляторами и галлюциногенами.

1966

FDA заключает контракт с Национальной академией наук / Национальным исследовательским советом на оценку эффективности 4000 лекарств , одобренных только на основе безопасности в период с 1938 по 1962 год.

Закон о защите детей № расширяет сферу действия Федерального закона о маркировке опасных веществ, запрещая опасные игрушки и другие предметы, настолько опасные, что на этикетках невозможно написать соответствующие предупреждения.

Закон о добросовестной упаковке и маркировке требует, чтобы все потребительские товары в торговле между штатами были честно и информативно маркированы, а FDA обеспечивает соблюдение положений о пищевых продуктах, лекарствах, косметике и медицинских устройствах.

1968

Бюро по контролю за злоупотреблением наркотиками FDA и Бюро по борьбе с наркотиками министерства финансов переданы Министерству юстиции, чтобы сформировать Бюро по наркотикам и опасным лекарствам (BNDD), объединяющее усилия по борьбе с торговлей наркотиками, злоупотребляющими наркотиками.

Реорганизация федеральных программ здравоохранения переводит FDA в Службу общественного здравоохранения.

FDA формирует «Реализация исследования эффективности лекарств» (DESI) для выполнения рекомендаций исследования Национальной академии наук эффективности лекарств, впервые появившихся на рынке между 1938 и 1962 годами.

Поправки о лекарствах для животных помещают все регулирование новых лекарств для животных в один раздел Закона о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах — раздел 512, что делает утверждение лекарств для животных и лечебных кормов более эффективным.

1969

FDA начинает управлять Санитарными программами для молока, моллюсков, общественного питания и объектов для поездок между штатами, а также для предотвращения отравлений и несчастных случаев. Эти обязанности были переданы другим подразделениям Службы общественного здравоохранения.

Конференция Белого дома по пищевым продуктам, питанию и здоровью рекомендует систематический обзор веществ GRAS в свете запрета FDA на искусственный подсластитель цикламат.Президент Никсон приказывает FDA пересмотреть свой список GRAS.

1970

В деле Апджон против Финча Апелляционный суд поддержал исполнение поправок 1962 года об эффективности лекарственных средств, постановив, что коммерческий успех сам по себе не является существенным доказательством безопасности и эффективности лекарственного средства.

FDA требует первый вкладыш для пациента : оральные контрацептивы должны содержать информацию для пациента о конкретных рисках и преимуществах.

Закон о профилактике и контроле над злоупотреблением наркотиками заменяет предыдущие законы и классифицирует наркотики на основе потенциала злоупотребления и зависимости в сравнении с их терапевтической ценностью.

Создано Агентство по охране окружающей среды ; берет на себя программу FDA по установлению допусков к пестицидам.

1971

PHS Bureau of Radiological Health передано FDA. Его миссия: защита от ненужного воздействия на человека радиации от электронных устройств в доме, на производстве и в лечебных учреждениях.

Национальный центр токсикологических исследований основан на биологических объектах арсенала Пайн-Блафф в Арканзасе.Его миссия — изучать биологическое воздействие химических веществ в окружающей среде, экстраполируя данные экспериментальных животных на здоровье человека.

Искусственный подсластитель сахарин , включенный в исходный список GRAS FDA, удален из списка, ожидающего проведения нового научного исследования.

1972

Обзор лекарств, отпускаемых без рецепта начал повышать безопасность, эффективность и надлежащую маркировку лекарств, продаваемых без рецепта.

Регулирование биопрепаратов — включая сыворотки, вакцины и продукты крови — передано из NIH в FDA.

1973

Верховный суд США поддерживает Закон об эффективности лекарственных средств 1962 года и одобряет действия FDA по контролю целых классов продуктов с помощью нормативных требований, а не полагаться только на длительные судебные разбирательства.

Обработка низкокислотных пищевых продуктов. После вспышек ботулизма из-за консервированных пищевых продуктов были изданы правила , гарантирующие, что упакованные продукты с низким содержанием кислоты имеют адекватную термическую обработку и не являются опасными.

Комиссия по безопасности потребительских товаров создана Конгрессом; принимает на себя программы, инициированные FDA в соответствии с Законом о ядовитых веществах 1927 года, Федеральным законом о маркировке опасных веществ 1960 года, Законом о защите детей 1966 года, а также мероприятиями PHS по предотвращению несчастных случаев в отношении безопасности игрушек, бытовой техники и т. д.

1976

Поправки к медицинскому устройству приняты для обеспечения безопасности и эффективности медицинских устройств, включая диагностические продукты. Поправки требуют, чтобы производители регистрировались в FDA и следовали процедурам контроля качества. Некоторые продукты должны иметь предпродажное одобрение FDA; другие должны соответствовать стандартам производительности до выхода на рынок.

Поправки о витаминах и минералах («Поправки Проксмайра») не позволяют FDA устанавливать стандарты, ограничивающие эффективность витаминов и минералов в пищевых добавках, или регулировать их как лекарственные препараты исключительно на основе эффективности.

1977

Закон об исследовании и маркировке сахарина № , принятый Конгрессом, запрещает FDA запрещать химический подсластитель, но требует наличия на этикетке предупреждения о том, что он вызывает рак у лабораторных животных.

1979

Внедрение программы мониторинга биологических исследований в качестве инициативы всего агентства обеспечивает качество и целостность данных, представленных в FDA, и обеспечивает защиту людей в клинических испытаниях, уделяя особое внимание доклиническим исследованиям на животных, клинических исследованиях и работе. институциональных наблюдательных советов.

В часы после ядерной аварии , Три-Майл-Айленд, , происшедшей 28 марта 1979 года, FDA заключило контракт с фирмами в Миссури, Мичигане и Нью-Джерси на подготовку и упаковку достаточных доз йодида калия для защиты тех, кто находится под угрозой рака щитовидной железы в случае воздействия радиация. Почти четверть миллиона бутылок — этого достаточно для каждого домашнего хозяйства в этом районе — были доставлены в Гаррисбург, штат Пенсильвания, в течение 72 часов.

1980

Закон о детских смесях устанавливает специальные меры контроля FDA для обеспечения необходимого содержания питательных веществ и безопасности

1981

FDA и Министерство здравоохранения и социальных служб пересматривают правила по защите людей.Пересмотренные правила предусматривают более широкое представительство в институциональных контрольных советах, и в них, среди прочего, детализируются элементы того, что составляет информированное согласие.

1982

Правила упаковки с защитой от несанкционированного доступа № , выпущенные FDA для предотвращения отравлений, таких как смерть от цианида, помещенного в капсулы с тайленолом. Федеральный закон о борьбе с фальсификацией, принятый в 1983 году, объявляет фальсификацию упакованных потребительских товаров преступлением.

FDA публикует первую Красную книгу (преемницу «черной книги» 1949 года), официально известную как токсикологические принципы оценки безопасности пищевых добавок прямого действия и красителей, используемых в пищевых продуктах.

1983

Принятие закона о орфанных лекарствах позволяет FDA продвигать исследования и маркетинг лекарств, необходимых для лечения редких заболеваний.

1984

Законы о повышении штрафов 1984 и 1987 годов вносят поправки в Кодекс США, значительно увеличивая штрафы за все федеральные правонарушения. Максимальный штраф для физических лиц теперь составляет 100 000 долларов за каждое правонарушение и 250 000 долларов, если нарушение является уголовным преступлением или приводит к смерти. Для корпораций суммы удваиваются.

Закон о конкуренции цен на лекарства и восстановлении срока действия патентов ускоряет доступность менее дорогостоящих непатентованных лекарств, разрешая FDA одобрять заявки на продажу генерических версий патентованных лекарств без повторения исследований, проведенных для подтверждения их безопасности и эффективности. В то же время фирменные компании могут подать заявку на дополнительную патентную защиту на срок до пяти лет для новых лекарств, которые они разработали, чтобы компенсировать потерянное время, пока их продукты проходили процесс утверждения FDA.

1985

Тест на СПИД для крови одобрен FDA в качестве первого крупного действия по защите пациентов от инфицированных доноров.

1986

Закон о детских вакцинах требует предоставления пациенту информации о вакцинах, дает FDA право отзывать биопрепараты и санкционирует гражданские санкции.

1987

В правила были внесены поправки в отношении экспериментальных лекарственных средств, чтобы расширить доступ к экспериментальным лекарствам для пациентов с серьезными заболеваниями, не имеющими альтернативных методов лечения.

1988

Закон о пищевых продуктах и лекарствах № 1988 года официально устанавливает FDA в качестве агентства Министерства здравоохранения и социальных служб с уполномоченным по вопросам пищевых продуктов и лекарств, назначаемым президентом по рекомендации и с согласия Сената, и в общих чертах излагает обязанности. Секретаря и Уполномоченного по исследованиям, правоприменению, образованию и информации.

Закон о маркетинге рецептурных лекарств запрещает утечку рецептурных лекарств из законных коммерческих каналов.Конгресс считает, что перепродажа таких лекарств ведет к распространению среди населения неправильно маркированных, фальсифицированных, субпотенциальных и поддельных лекарств. Новый закон требует, чтобы оптовые торговцы наркотиками получали лицензию от штата; ограничивает реимпорт из других стран; и запрещает продажу, торговлю или покупку образцов наркотиков, а также оборот или подделку погашаемых купонов на лекарства.

Закон о восстановлении срока действия патентов и родовых лекарств для животных распространяется на льготы по ветеринарным препаратам, предоставляемые лекарствам для людей в соответствии с Законом 1984 года о конкуренции цен на лекарства и восстановлении срока действия патентов.Компании могут производить и продавать дженерики лекарств для животных, одобренных после октября 1962 года, без дублирования исследований, проведенных, чтобы доказать их безопасность и эффективность. Закон также разрешает продление патентов на лекарства для животных.

1989

FDA объявляет об отзыве всех безрецептурных пищевых добавок, содержащих 100 или более миллиграммов L-триптофана , из-за четкой связи между потреблением таблеток L-триптофана и его ассоциацией с U.S. Вспышка синдрома эозинофилии-миалгии (EMS), характеризующаяся утомляемостью, одышкой и другими симптомами. К 1990 году Центры по контролю и профилактике заболеваний подтвердили более 1500 случаев EMS, включая 38 смертельных случаев, а FDA запрещает импорт l-триптофана.

1990

В ответ на рост незаконного оборота Конгресс принимает Закон об анаболических стероидах от 1990 , который определяет анаболические стероиды как класс наркотиков и определяет более двух десятков наименований в качестве контролируемых веществ.Кроме того, определение этого класса состоит из четырех частей, чтобы разрешить отнесение новых компонентов черного рынка к этой категории и, таким образом, регулирование в качестве контролируемых веществ.

Закон о маркировке пищевых продуктов и образовании требует, чтобы все упакованные пищевые продукты имели маркировку о пищевой ценности, а все заявления о пользе для здоровья должны соответствовать условиям, определенным министром здравоохранения и социальных служб. Закон опережает государственные требования в отношении пищевых стандартов, маркировки пищевых продуктов и заявлений о пользе для здоровья, а также впервые разрешает некоторые заявления о пользе для здоровья в отношении пищевых продуктов.Панель пищевых ингредиентов, размеры порций и такие термины, как «с низким содержанием жира» и «легкий», стандартизированы.

Принят Закон о безопасном медицинском оборудовании , требующий от домов престарелых, больниц и других учреждений, использующих медицинские устройства, сообщать в FDA об инцидентах, которые предполагают, что медицинское устройство, вероятно, вызвало или способствовало смерти, серьезному заболеванию или серьезной травме человека. пациент. Производители должны проводить послепродажное наблюдение за постоянно имплантированными устройствами, отказ которых может привести к серьезным повреждениям или смерти, а также разработать методы отслеживания и определения местонахождения пациентов в зависимости от таких устройств.Закон разрешает FDA заказывать отзыв продукции устройства и другие действия.

1991

Опубликованы правила Ускорение обзора лекарственных средств для лечения опасных для жизни заболеваний.

Политика защиты людей в исследованиях, провозглашенная в 1981 году FDA и Министерством здравоохранения и социальных служб, принята более чем дюжиной федеральных организаций, участвующих в исследованиях на людях, и стала известна как Общее правило .Это правило устанавливает требования к исследователям, которые получают и документируют информированное согласие, обеспечивает особую защиту детей, женщин и заключенных, уточняет необходимые процедуры для экспертных советов учреждений и гарантирует, что исследовательские учреждения соблюдают правила.

1992

Закон о борьбе с общими лекарствами налагает отстранение и другие наказания за незаконные действия, связанные с сокращенными заявками на лекарства.

Закон о сборах с потребителей рецептурных лекарств требует от производителей лекарств и биопрепаратов уплачивать сборы за применение продуктов и добавок, а также за другие услуги.Закон также требует, чтобы FDA использовало эти средства для найма большего количества рецензентов для оценки приложений.

Закон о стандартах качества маммографии требует, чтобы все маммографические учреждения в США были аккредитованы и сертифицированы на федеральном уровне как отвечающие стандартам качества, действующим с 1 октября 1994 года. После первоначальной сертификации учреждения должны проходить ежегодные проверки федеральными инспекторами или инспекторами штата.

Факты о питании , базовая информация о питании для каждой порции, требуется для пищевых продуктов в соответствии с Законом о маркировке пищевых продуктов и образовании от 1990 года.Основываясь на последних рекомендациях в области общественного здравоохранения, FDA и Служба безопасности пищевых продуктов и инспекции Министерства сельского хозяйства воссоздают этикетку пищевых продуктов, чтобы перечислить наиболее важные питательные вещества в удобном для понимания формате.

1993

Объединение нескольких систем отчетности о побочных реакциях запущено под названием MedWatch , предназначенным для добровольного сообщения о проблемах, связанных с медицинскими продуктами, для подачи специалистами здравоохранения в FDA.

Пересматривая политику 1977 года, исключающую женщин детородного возраста из ранних исследований лекарств, FDA выпускает руководящие принципы, призывающие к улучшенной оценке реакции на лекарства в зависимости от пола .Компаниям рекомендуется привлекать пациентов обоих полов к своим исследованиям в отношении наркотиков и анализировать любые гендерные феномены.

1994

Закон о здоровье и образовании пищевых добавок № устанавливает особые требования к маркировке, обеспечивает нормативную базу и уполномочивает FDA издавать правила надлежащей производственной практики для пищевых добавок. Этот закон определяет «пищевые добавки» и «диетические ингредиенты» и классифицирует их как продукты питания.Закон также учреждает комиссию, которая будет рекомендовать способы урегулирования претензий.

FDA объявляет, что может рассматривать , регулирующий содержание никотина в сигаретах как лекарство, в ответ на гражданскую петицию Коалиции по курению ИЛИ здоровью.

Закон о соглашениях Уругвайского раунда продлевает срок действия патентов на лекарства в США с 17 до 20 лет.

Закон о разъяснении использования лекарственных препаратов для животных № позволяет ветеринарам предписывать использование ветеринарных препаратов для животных вне маркировки при определенных обстоятельствах.Кроме того, законодательство позволяет ветеринарам, имеющим лицензию, прописывать лекарственные препараты для лечения животных при определенных условиях.

1995

FDA объявляет сигарет «устройствами доставки лекарств». Предлагаются ограничения на маркетинг и продажи, чтобы сократить курение среди молодежи.

Объявлена серия из предлагаемых реформ по снижению нормативного бремени для фармацевтических производителей, включая расширение допустимых рекламных материалов по утвержденным видам использования лекарств, которые фирмы могут распространять среди медицинских работников, оптимизацию некоторых элементов в документации исследований исследуемых лекарственных средств, и сокращение количества как заявок на воздействие на окружающую среду, так и требований к предварительному разрешению при производстве таблеток.

1996

Федеральный закон об отмене дегустаторов чая отменяет Закон об импорте чая 1897 года, отменяя Совет чайных экспертов и сборы с пользователей за тестирование всего импортированного чая Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. Сам чай по-прежнему регулируется FDA.

Закон об отмене уведомления о сахарине отменяет требования об уведомлении о сахарине.

Закон о доступности лекарств для животных добавляет гибкости процессу утверждения лекарств для животных, обеспечивая гибкую маркировку и более прямую связь между спонсорами лекарств и FDA.

Закон о защите качества пищевых продуктов вносит поправки в Закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах, устраняя применение оговорки Делани к пестицидам.

1997

Закон о модернизации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов повторно санкционирует Закон 1992 года о плате за рецептурные лекарства и требует проведения самых широкомасштабных реформ в практике агентств с 1938 года. Положения включают меры по ускорению проверки устройств, регулированию рекламы несанкционированного использования одобренных лекарств и устройств и регулируют заявления о пользе для здоровья пищевых продуктов.

1998

FDA публикует Pediatric Rule , постановление, которое требует от производителей избранных новых и существующих лекарств и биологических продуктов проводить исследования для оценки их безопасности и эффективности у детей.

Закон о повторной авторизации стандартов качества маммографии продолжает действие Закона 1992 года до 2002 года.

Первый этап консолидации лабораторий FDA по всей стране с 19 до 9 к 2014 году включает открытие первой из пяти новых региональных лабораторий.

1999

ClinicalTrials.gov основана для предоставления общественности обновленной информации о включении в клинические исследования, проводимые при поддержке федерального и частного секторов, тем самым расширяя доступ пациентов к исследованиям перспективных методов лечения.

Последнее правило требует, чтобы все этикетки безрецептурных препаратов содержали данные в стандартизированном формате. Эти фактов о лекарствах предназначены для предоставления пациенту удобной для поиска информации, аналогичной информации на этикетке пищевых продуктов.

2000

Верховный суд США, поддержав ранее вынесенное решение по делу «Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов» против Brown & Williamson Tobacco Corp. и др., Постановил 5-4, что FDA не имеет полномочий регулировать табак как наркотик . В течение нескольких недель после принятия этого постановления FDA отменяет свое окончательное правило, выпущенное в 1996 году, которое ограничивало продажу и распространение сигарет и бездымных табачных изделий среди детей и подростков и определяло, что сигареты и бездымные табачные изделия представляют собой комбинированные продукты, состоящие из наркотика ( никотин) и компоненты устройства, предназначенные для доставки никотина в организм.

Федеральные агентства обязаны выпустить руководящие принципы для максимального повышения качества, объективности, полезности и целостности генерируемой информации, а также предоставить механизм, с помощью которого пострадавшие могут обеспечить исправление информации, которая не соответствует этим руководящим принципам, в соответствии с Data Quality. Акт .

Публикация правила о пищевых добавках. определяет тип утверждений, которые могут быть обозначены в отношении влияния добавок на структуру или функции организма.

2002

Закон о лучших лекарственных средствах для детей повышает безопасность и эффективность запатентованных и непатентованных лекарственных средств для детей. Он продолжает положения об исключительности для педиатрических лекарств в соответствии с Законом о модернизации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов 1997 года, в котором исключительные права на рынок лекарственного средства продлены на шесть месяцев, и взамен производитель проводит исследования воздействия лекарств при их приеме. дети. Положения как разъясняют аспекты периода эксклюзивности, так и изменяют процедуры утверждения генерических лекарств в тех случаях, когда к маркировке добавляются педиатрические рекомендации.

После событий 11 сентября 2001 г. Закон о безопасности общественного здравоохранения и готовности к биотерроризму и ответных мерах от 2002 г. призван улучшить способность страны предотвращать чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения и реагировать на них, а его положения включают требование, чтобы FDA издавать правила для усиления контроля над импортируемыми и производимыми внутри страны товарами, которые он регулирует.

В соответствии с Законом о платах за пользование медицинским оборудованием и Законом о модернизации спонсоры заявлений о медицинском оборудовании для оценки устанавливаются взносы, устанавливаются положения для инспекций предприятия аккредитованными третьими сторонами, и появляются новые требования для повторно обработанных одноразовых устройств.

Управление комбинированных продуктов сформировано в рамках Управления Уполномоченного, как это предусмотрено Законом о плате за пользование медицинскими устройствами и модернизации, для наблюдения за проверкой продуктов, подпадающих под действие нескольких юрисдикций в рамках FDA.

Объявлена инициатива по текущей надлежащей производственной практике (cGMP). .Цели инициативы — сосредоточить внимание на наибольших рисках для здоровья населения в производственных процессах, гарантировать, что стандарты качества процессов и продукции не препятствуют инновациям, и применять последовательный подход к этим вопросам во всем FDA.

2003

Закон «Об улучшении и модернизации рецептурных лекарств» Medicare требует, среди прочего, исследования того, как современные и новые технологии могут быть использованы для обеспечения доступа слепых и слабовидящих к необходимой информации о рецептурных лекарствах.

Чтобы помочь потребителям выбрать полезные для сердца продукты, Министерство здравоохранения и социальных служб объявляет, что FDA потребует, чтобы на этикетках продуктов питания было указано содержание трансжиров.

Комиссар по контролю за продуктами и лекарствами учредил рабочую группу по ожирению, которой поручено разработать план действий по борьбе с эпидемией ожирения в стране с точки зрения FDA. В марте 2004 года группа выпускает «Подсчет калорий: отчет Рабочей группы по ожирению», , в котором рассматриваются вопросы, связанные с маркировкой пищевых продуктов, терапией ожирения, исследовательскими потребностями, ролью образования и другими темами.

Национальная академия наук выпускает «Научных критериев обеспечения безопасности пищевых продуктов», — отчет по заказу FDA и Министерства сельского хозяйства, в котором подтверждается ценность подхода анализа рисков и критических контрольных точек (HACCP) к безопасности пищевых продуктов уже в место в FDA и призывает к необходимости постоянных усилий, чтобы сделать безопасность пищевых продуктов жизненно важной частью нашей общей миссии в области общественного здравоохранения.

Закон о сборах за употребление наркотиков для животных разрешает FDA собирать субсидии для рассмотрения определенных заявок на лекарства для животных от спонсоров, аналогично законам, принятым для оценки других продуктов, регулируемых FDA, обеспечивая безопасность и эффективность лекарств для животных и безопасность животных, используемых в пищу.

FDA наделено четкими полномочиями в соответствии с Законом о равноправии в педиатрических исследованиях требовать от спонсоров проведения клинических исследований в области педиатрического применения новых лекарств и биологических продуктов.

2004

Закон о проекте BioShield от 2004 г. уполномочивает FDA ускорить процедуры проверки, чтобы обеспечить быстрое распространение препаратов в качестве контрмер против химических, биологических и ядерных агентов, которые могут быть использованы в террористической атаке против США.С., среди прочих положений.

Прохождение Закона о маркировке пищевых аллергий и защите потребителей. коровье молоко, яйца, рыба, ракообразные, моллюски, орехи и пшеница.

Запрет на безрецептурные прекурсоры стероидов, повышенные штрафы за изготовление, продажу или хранение незаконных прекурсоров стероидов, а также средства на профилактическое обучение детей — это особенности Закона о контроле над анаболическими стероидами от 2004 года.

FDA публикует «Инновации или застой? — Проблемы и возможности на критическом пути к новым медицинским продуктам», в котором исследуется критический путь , необходимый для реализации терапевтических продуктов, и то, как FDA может сотрудничать в этом процессе, от лаборатории до производство для конечного использования, чтобы сделать медицинские прорывы доступными для тех, кто в них как можно быстрее.

Основываясь на недавних результатах контролируемых клинических исследований, показывающих, что селективных агентов Цокс-2 могут быть связаны с повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых событий, включая сердечный приступ и инсульт, FDA выпускает рекомендацию в области общественного здравоохранения, призывающую медицинских работников ограничить использование эти препараты.

Чтобы обеспечить лечение видов животных, кроме крупного рогатого скота, лошадей, свиней, кур, индеек, собак и кошек, а также других видов, которые могут быть добавлены позднее, Закон о малом использовании и здоровье мелких животных Код принят для поощрения разработки методов лечения видов, которые в противном случае привлекли бы мало внимания к развитию ветеринарной терапии.

Считая, что такие продукты представляют необоснованный риск вреда, FDA запрещает пищевые добавки, содержащие алкалоиды эфедрина , на основании растущего числа побочных эффектов, связанных с этими продуктами, и известной фармакологии этих алкалоидов.

2005

Объявлено о создании Совета по безопасности лекарств , в состав которого войдут сотрудники FDA и представители Национальных институтов здравоохранения и Управления по делам ветеранов. Правление будет консультировать директора Центра оценки и исследований лекарственных средств, FDA, по вопросам безопасности лекарств и работать с агентством по передаче информации о безопасности медицинским работникам и пациентам.

2009

Президент Обама подписывает Закон о предотвращении курения в семье и борьбе против табака .Закон о борьбе против табака дает FDA полномочия регулировать производство, распространение и маркетинг табачных изделий для защиты здоровья населения.

FDA Центр табачных изделий создан.

FDA объявило о запрете сигарет с ароматом фруктов, конфет или гвоздики .

2011

Закон FDA о безопасности и модернизации пищевых продуктов (FSMA). FSMA предоставляет FDA новые правоприменительные органы, связанные со стандартами безопасности пищевых продуктов, дает FDA инструменты для обеспечения соответствия импортируемых пищевых продуктов тем же стандартам, что и отечественные, и дает указание FDA создать интегрированную национальную систему безопасности пищевых продуктов в партнерстве с властями штата и местными властями.

2012

Закон о безопасности и инновациях Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDASIA). Расширяет полномочия FDA для сбора пользовательских сборов с промышленности для финансирования обзоров инновационных лекарств, медицинских устройств, генериков и биоподобных биологических продуктов; продвигает инновации для ускорения доступа пациентов к безопасным и эффективным продуктам; увеличивает участие заинтересованных сторон в процессах FDA и повышает безопасность цепочки поставок лекарств.

Закон о плате за пользование медицинским оборудованием и модернизации (MDUFMA III). В рамках FDASIA повторно разрешает взимать плату с пользователей из отрасли для финансирования обзоров медицинских устройств в обмен на FDA для достижения определенных целей в области производительности.

В 2012 году вспышка грибкового менингита, связанная с зараженным лекарственным препаратом , привела к гибели 64 человек и более 751 заболеванию. В ответ Конгресс принял Закон о качестве и безопасности лекарств 2013 года (DQSA), который обеспечивает более строгий регулирующий надзор за учреждениями, производящими комбинированные препараты.

2013

Закон о повторном разрешении готовности к пандемии и всем опасностям (PAHPRA). Устанавливает и повторно санкционирует определенные программы в соответствии с Законом об общественном здравоохранении и Законом о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах в отношении безопасности общественного здравоохранения и готовности к любым опасностям и реагирования на них.

Закон о качестве и безопасности лекарственных средств. После вспышки в 2012 г. эпидемии грибкового менингита, связанного с приемом стероидов, Конгресс принял Закон о безопасности и защите качества лекарственных средств (DQSA).Среди других положений в нем излагаются шаги для электронной и функционально совместимой системы для идентификации и отслеживания определенных рецептурных лекарств на всей территории США

ЕКАТЕРИНА ВЕЛИКАЯ | Факты и подробности

ЕКАТЕРИНА ВЕЛИКАЯ

Екатерина Великая (род. 1729, правила 1762-1796 гг.) Была одним из величайших вождей России.Считаясь одновременно реформатором эпохи Просвещения и легкомысленным оппортунистом, она правила Россией 34 года, одно из самых долгих правлений в российской истории, хотя она даже не была русской, не имела законных претензий на трон и захватила власть, убив ее муж, царь Петр III. [Источник: Эрла Цвингли, National Geographic, сентябрь 1998 г.]
Екатерина правила в эпоху казаков, алмазов и французских идей. Она приехала в Россию 15-летней девочкой из Пруссии, чтобы выйти замуж за Петра III, а затем устроила переворот и короновалась как императрица.Она сделала больше для продвижения настоящих реформ, чем Петр Великий, но также жестоко подавила восстание крепостных и загнала свою страну в долги.
Историки обсуждали искренность Екатерины как просвещенного монарха, но мало кто сомневался, что она верила в правительственную активность, направленную на развитие ресурсов империи и повышение эффективности ее управления. Первоначально Екатерина пыталась рационализировать государственные процедуры с помощью закона. В 1767 году она создала Законодательную комиссию, состоящую из дворян, горожан и других, для кодификации законов России.Хотя комиссия не сформулировала новый кодекс законов, инструкция Екатерины Комиссии познакомила некоторых россиян с западным политическим и правовым мышлением. [Источник: Библиотека Конгресса, июль 1996 г. *]
Книга: Великая Екатерина Кэролли Эриксон.

Ранние годы Екатерины Великой

Екатерина Великая родилась принцессой Софи Фридерике Августой фон Ангальт-Цербст. Дочь малоизвестного немецкого принца, связанного с русской королевской семьей, она родилась 21 апреля 1729 года (по юлианскому календарю) и выросла в Штеттине, немецком княжестве на территории современной Польши.
Очаровательная и энергичная, но не красивая, Софи считалась сорванцом и была известна по прозвищу Файк. Ее отец держался в стороне, а мать игнорировала ее и уделяла внимание двум братьям Софи, особенно младшему. Младший брат Екатерины Вильгельм Кристиан умер в возрасте 12 лет. Кэтрин в основном воспитывала гувернантка Бабетта.
Софи училась у наставников. Она изучала религию с военным капелланом, но много сомневалась в том, чему он ее учил.Также она выучила три языка: немецкий, французский и русский. Когда она выросла, ее мать стала рассматривать дочь как средство улучшения ее социального положения. Мать Софи получила приглашение в Санкт-Петербург от императрицы Елизаветы; Элизабет когда-то была помолвлена с дядей Софи, который умер от оспы. Софи приехала в Россию с матерью зимой 1744 года, когда ей было 15 лет, и ненавидела это. Она считала Москву варварской и осуждала азиатское влияние.

Свадьба Екатерины Великой и Петра III

Поскольку она была умна, энергична и обещала красоту, Екатерина была утверждена его тётей императрицей в качестве подходящей жены для великого князя Петра (позже царя Петра III), наследника российского престола.Софи стала Екатериной, когда приняла русское православие. На пышной церемонии в соборе Казанской Богоматери в Санкт-Петербурге 21 августа 1745 года 16-летняя Екатерина вышла замуж за герцога Карла Петра Ульриха Гользейн-Готторпского, внука Петра Великого.
Болезненный молодой человек, изуродованный оспой, великий князь Петр был, по некоторым описаниям, слабым, жестоким, слабоумным и неуравновешенным человеком, который любил играть в куклы и игрушечных солдатиков в зрелом возрасте. В их брачную ночь Питер допоздна выпил со своими слугами и не появлялся в спальне до следующего утра, а затем заснул.Кэтрин родила первенца только через девять лет после свадьбы. Позже она сказала: «Я считаю, что Корона России привлекала меня больше, чем его личность».
Екатерина была замужем за Петром 16 несчастных лет. Муж смотрел на нее свысока и оскорблял, а подозрительная тетя, императрица, смотрела на нее. Вскоре после свадьбы Петр завел любовницу. В своих мемуарах Екатерина писала: «Мое сердце не предсказывало ничего приятного; только честолюбие поддерживало меня, в моем сердце была странная уверенность, что однажды я своими собственными усилиями стану императрицей России.»
Екатерина и Петр большую часть времени проводили в разных дворцах. Петр предпочитал двухэтажное здание в Ораниенбауме, где он часто устраивал ночные пьянки. Поскольку ее придворная деятельность резко ограничивалась, Екатерина проводила большую часть своего времени за чтением, часто выбирая французских писателей-просветителей, таких как Вольтер и Монтескье, и верхом на лошади. Она отказалась ездить в боковом седле и однажды написала: «Чем жестче это упражнение, тем больше оно мне нравится».
Один придворный шпион, описывая Екатерину того времени, написал, что она «романтична, пылка и страстна.У нее яркий стеклянный гипнотический вид, как у дикого животного … Она задумчива и дружелюбна, и все же, когда она подошла ко мне, я автоматически отступил. Она меня пугает ». Чтобы развеять скуку и невнимательность, у Екатерины был роман с Сергеем Салтыковым, красивым придворным камергером. После двух выкидышей у нее родился сын, от которого, скорее всего, был Салтыков, но которого признали Петром.

Екатерина вступает на престол, когда убивают Петра III

В декабре 1761 года, когда Екатерине было 32 года, его муж взошел на русский престол как Петр III, а его тетя, императрица Елизавета, лежала на смертном одре.Все знали, что он планировал сделать свою любовницу императрицей, и он дал понять, что предпочитает компанию немцев русским. Через шесть месяцев после того, как Петр III стал царем, когда он находился в Ораниенбауме, небольшая группа во главе с братом Сатлыкова осуществила быстрый и эффективный переворот. Через несколько часов Екатерина была провозглашена императрицей, а Санкт-Петербург был взят под контроль. На следующий день Петр подписал отречение. Через семь дней он умер. «Судьба не так слепа, как можно представить», — писала Екатерина.
Обстоятельства смерти Петра до сих пор не выяснены.Согласно одному сообщению, он был задушен за обедом, когда за ним наблюдали дворцовые стражи, верные Екатерине, которые получили записку от одного стражника, в которой говорилось: «Как мы могли осмелиться наложить руки на Императора? И тем не менее, Ваше Величество, трагедия произошла. , Он начал спорить с князем Федором во время трапезы, и прежде, чем мы смогли их разлучить, его уже не было! »
Екатерина стала царицей Екатериной II. Помимо поддержки дворцовой стражи, она молчаливо поддерживала церковь, аристократию и армию — все группы, которые Петр в тот или иной раз оскорблял.Екатерину любили и считали досконально русифицированной. Поскольку она была женщиной и иностранкой, ей требовалась поддержка армии и добрая воля аристократии, чтобы сохранить власть. В отличие от Петра Великого, Екатерина пыталась использовать убеждение и наставления, а не запугивание и террор, чтобы осуществить свои реформы. Монархи по всей Европе были встревожены тем, что случилось с Петром III, и предсказали Екатерине недолгое правление.

Характер и привычки Екатерины Великой

Екатерина была красивой и умной.Несмотря на то, что на некоторых из своих портретов она казалась статной и внушительной, она была едва ли пяти футов ростом, описывалась как дружелюбная и доступная, и у нее было «огромное желание доставить удовольствие». У нее был глубокий материнский инстинкт, чтобы управлять своей страной, но она также считала, что русским нужна твердая рука.
Среди знаков, вывешенных за пределами комнаты Зимнего дворца, где она принимала гостя, были: «претензии, основанные на прерогативах рождения, гордости или других подобных чувствах, также должны быть оставлены у двери» и «Говорите умеренно, и не слишком часто, чтобы не доставлять хлопот окружающим.»
Екатерина любила смеяться, была добра к своим слугам и иногда настаивала на том, чтобы пьесы были переписаны со счастливым концом. Чтобы помочь ей уснуть по ночам, Кэтрин любит причесываться, пока она расслабляется в постели. Когда умерла ее любимая собака, ей сделали чучело. Также она могла быть венерической и параноиком. Она настолько параноидально относилась к утечкам, что носила парик, она держала своего парикмахера в железной клетке в своей комнате в течение трех лет, чтобы он не мог сплетничать об этом.
Екатерина говорила, что ее девиз — «быть полезным».«Обычно она просыпалась рано и начинала свой день с крепкого кофе и кубика льда, натертого ей на лицо. Она писала письма и занималась оформлением документов по утрам, встречалась со своими министрами рано днем и ела в 2 часа дня: 00 часов вечера. Она развлекала себя по вечерам карточными играми, беседами, театром и музыкой и обычно рано ложилась спать. По сообщениям, Екатерина любила играть в карты в знаменитой Янтарной комнате в своем летнем дворце. По некоторым данным, она всегда выигрывала. Екатерина страдала. от мучительных головных болей и проблем с желудком.Она была привередой в еде, часто ела на ужин вареную говядину и пила алкоголь только тогда, когда ей велел ее шотландский врач.

Дома Екатерины Великой

В отличие от Петра Великого, который предпочитал дворцы в стиле барокко, Екатерина любила неоклассические здания, которые были в моде в эпоху Просвещения. В своем особняке на Слайдинг-Хилл она построила американские горки во дворе перед домом для развлечения своих друзей.
Зимний дворец (ныне Эрмитаж) в Санкт-Петербурге.Петербург ассоциируется с Екатериной Великой. Она обновила интерьер в классическом стиле и развлекала европейских интеллектуалов и баловалась там со своими любовниками. Полы были выложены цветочным орнаментом из редких пород дерева, а стены украшены слоновой костью и золотом. Кажется, говоря о количестве украшенной резьбой мебели и инкрустированных золотом аркад во дворце, Екатерина однажды сказала: «У меня целый лабиринт комнат … и все они наполнены предметами роскоши». Мраморный дворец (между Эрмитажем и Летним садом) был дворянской резиденцией XVIII века, подаренной Екатериной Великой своему возлюбленному Григорию Орлову.
Петродворец (32 км к юго-востоку от Санкт-Петербурга на Финском заливе) — самая популярная туристическая достопримечательность России. Также известный как Пертоф или Петергоф, это был любимый дворец Петра, который время от времени занимала Екатерина Великая. Два крыла и верхний ярус были спроектированы Растрелли. Петродворец — это Петровский дворец. Основные комнаты украшены сусальным золотом и огромными картинами. Тяжелые золотые купола в углу дворца придают ему странный приземистый вид. «Фонтаны желтых фасадов» — самый известный из 129 фонтанов дворца.У некоторых фонтанов есть позолоченные фигуры, извергающие воду. Другие расположены вдоль мраморных ярусов и напоминают прорастающий водопад. Некоторые из фонтанов «фокусов» бездействуют, пока ничего не подозревающая жертва их не активирует. Фонтан Самсон выбрасывает воду на 66 футов в воздух.
Во времена Екатерины русские места иногда выглядели великолепно, но зачастую они были плохо построены и не имели адекватной канализации. В одном из них она написала: «Нет ничего необычного в том, чтобы увидеть выходящих из огромного двора, погруженного в грязь и всевозможные ужасы…. великолепно одетая женщина, покрытая драгоценностями, в великолепной карете, запряженной шестью жалкими клячами в грязных упряжках «.

Летний дворец Екатерины Великой

Летний дворец Екатерины Великой (в Царском Селе под Санкт-Петербургом) — один из величайших дворцов России. Он может похвастаться пятью великолепными позолоченными куполами и имеет полукилометровый бело-голубой пилястровый фасад с темно-зелеными орнаментами на первом этаже, который изначально был золочен.Также есть беседки и королевские бани.
Летний дворец изначально был построен в дар Петром Великим его жене. Его дочь, императрица Елизавета и Екатерина Великие, расширили его до русской версии Версаля. Фасад и многие залы, в том числе Зеленая пилястровая комната и Золотая анфилада, были спроектированы итальянским архитектором Бартоломео Франческо Растерелли. Ко времени, когда здесь жил Николай I, в нем находилась коллекция произведений искусства с 30 000 картин, скульптур, французского фарфора и серебряных сервизов.
Екатерининский зал размером с гимназию средней школы. В нем мозаичные полы и 12 просторных окон, каждое из которых обрамлено золотым орнаментом. В бальном зале находится недавно воссозданная картина «Триумф Европы» площадью 9000 квадратных футов, самая большая потолочная роспись в Европе ». Реставраторы также отреставрировали еще одну огромную картину «Свадьба Вакха и Арианы», используя методы, которые мало изменились со времен Микеланджело.

Собрания Екатерины Великой

Коллекция Эрмитажа была начата Петром Великим в рамках его кампании «Окно в Европу» и пополнилась бескорыстной Екатериной Великой, которая получила советы от друзей, таких как французские интеллектуалы Дидро и Вольтер.Она приобрела целые коллекции, в том числе 600 работ у французского барона и 225 работ у прусского короля. Среди приобретений Екатерины были работы Франса Хальса, фон Ахена и Рубенса. Она особенно любила Рембрандта и покупала его произведения, когда могла. К 1783 году она приобрела 2658 картин, 10 000 скульптур и резных фигурок и 10 000 рисунков.
Екатерина не была большим знатоком искусства, но она знала его ценность. Она наняла экспертов, чтобы найти лучшие коллекции произведений искусства и приобрести их целиком.Большие драгоценные камни были в моде среди русской аристократии во времена Екатерины. Один английский посетитель написал: «Многие представители знати были почти покрыты бриллиантами … и алмазная звезда на пальто едва ли можно было различить». Екатерина была заядлым коллекционером ракушек. Одним из ее самых ценных вещей была драгоценная двухдюймовая ловушка из Филиппин. В 1960-х этот снаряд был продан за 20000 долларов.

Екатерина Великая, культура и Вольтер

Интеллектуальная вестернизация российской элиты, начатая Петром Великим, продолжилась и при Екатерине.Екатерина покровительствовала поэтам и писателям в России. Ей приписывают помощь в создании уникальной русской литературы. Она много читала и сделала несколько попыток сочинения истории и драмы. Увеличение числа книг и периодических изданий, произошедшее во время ее правления, также вызвало интеллектуальные дебаты и социальную критику.
Екатерина считала себя дочерью французского просветителя. Свободно владея французским языком, она требовала от своего двора адаптации французских манер и регулярно переписывалась с французскими интеллектуалами Вольтером и Дидро.Вольтер называл ее «ветреной». Дидро описал ее как женщину «с душой Цезаря и соблазнительностью Клеопатры».
40-летняя Екатерина бесстыдно манипулировала 80-летним Вольтером подарками и лестью и писала ему кокетливые письма. Он ответил на этот жест, защищая Екатерину и Россию в Европе. Екатерина купила библиотеки Вольтера и Дидро, которые до сих пор находятся в России.

Влюбленные и сексуальная жизнь Екатерины Великой

Екатерина однажды написала: «Моя беда в том, что мое сердце не может быть счастливым даже на час без любви.Сообщается, что она полностью отдалась своим возлюбленным, которым она поклонялась. У Екатерины было от 10 до 20 официальных любовников. Но вопреки впечатлению, что она рассматривала их просто как игрушки для мальчиков, на самом деле у нее были довольно длительные отношения с ними, варьирующиеся от 10 до 20 лет. продолжительность от одного года до двенадцати лет.
Помимо Григория Орлова, любовниками Екатерины были Станислав Понятовский (которого она сделала королем Польши, а затем бросила его), Александр Ланский и князь Григорий Александрович Потемкин (1739-91).Потемкин помог Екатерине захватить власть в результате переворота и был ее премьер-министром и помощником. Он реформировал армию, построил дороги, основал университеты и договорился об аннексии Крыма, но наиболее известен тем, что создал потемкинские «деревни» (якобы фасадные деревни, которые, как сообщается, были созданы, чтобы произвести впечатление на Екатерину во время поездки по Крыму).
Потемкин был военным стратегом Екатерины Великой, дипломатом, коллекционером произведений искусства, литературным советником и любовником. Он дал свое имя линкорам и фильмам в дополнение к деревням.По сообщениям, Потемкин и Екатерина были любовниками только два года, но оставались доверенными лицами до ее смерти. Сообщается, что он служил ее сутенером, снабдив ее серией молодых любовников. Она, в свою очередь, проигнорировала его кровосмесительные отношения с племянницами. Самая младшая и самая красивая из этих племянниц была выбрана Екатериной в качестве будущей жены для своего сына, но этот план был сорван, когда племянница забеременела от своего дяди, когда ей было 15 лет.
Когда Ланский внезапно умер от дифтерии, Екатерина написала другу: «Мое счастье ушло.Я думал о смерти … Моя комната, которая до сих пор была такой приятной, превратилась в пустую пещеру, в которую я затаскиваюсь, как призрак. Я никого не вижу, не задыхаясь от рыданий. Я не могу ни спать, ни есть. Чтение утомляет меня, а письмо утомляет «.
Кэтрин, как сообщается, обладала огромным сексуальным аппетитом, выступала за сексуальные отношения шесть раз в день и сказала, что секс помог ей избавиться от бессонницы. Говорили, что Екатерина мечтала заняться любовью со своей лошадью. Сообщается, что для нее была создана «особая» подвеска.Многие утверждения о ее личной жизни оказались попытками соперников опорочить ее.
Некоторые из ее критиков прозвали ее «Мессалиной Северной» в честь знаменитой римской нимфоманки и жены Клавдия, Екатерина, как говорят, регулярно брала любовников из Имперской гвардии и помещала их в имперский адъютант, назначенный для ее спальня. Прежде чем она переспала с ними, она попросила их физически осмотреть их врачи и провести с ними серию тестов, проведенных графиней Брюс и мадам.Протасов. Иногда Екатерина наблюдала за будущими любовниками перед тем, как выбрать их.
Книга: Принц принцев: Жизнь Потемкина Себаг Монтефиоре (Thomas Dunne / St. Martin’s, 2002)

Реформы Екатерины Великой

Екатерина Великая восхищалась Петром Великим и проведенными им социальными и политическими реформами. Продолжив работу с того места, на котором остановился Петр Великий, она разработала новый правовой кодекс, ограничила применение пыток, реорганизовала муниципальную систему, поддержала религиозную терпимость, представила западную культуру и покровительствовала искусствам (особенно французским).
Екатерина хотела, чтобы ее считали реформатором, правящим «на благо всех». Иногда она представляла себя матерью русского народа или Минервой Победоносной, римской богиней мудрости. Несмотря на все это, она не смогла провести реформы, угрожавшие ее власти или значительно улучшившие жизнь крепостных.
Екатерина открывала бесплатные национальные школы и детские дома и отправляла талантливых учеников на учебу за границу. «Люди старались не говорить об искусстве или науке, потому что не знали о них», — писала она.«Можно поспорить, что половина компании не умеет читать, и я уверен, что хотя бы треть умела писать».
Стремясь бороться с оспой, Екатерина приказала сделать себе и своему 14-летнему наследнику прививку от этой болезни в качестве примера, которому подражают ее подданные. Она также помогла уменьшить заболеваемость в городах, очистив водопровод и основав клиники для лечения людей с венерическими заболеваниями. Екатерина попыталась либерализовать правовой кодекс, учредив комиссию, в которую вошли люди из всех слоев общества, кроме крепостных.В конечном итоге усилия были подорваны ссорами между различными группами. Единственное, в чем они договорились, — это добавить к имени Екатерины слово «Великая».
Екатерина пыталась организовать общество в четко определенные социальные группы или сословия. В 1785 г. она выдала грамоты дворянам и горожанам. Хартия дворянства подтвердила освобождение дворян от обязательной службы и наделила их правами, которые не могло нарушить даже самодержавие. Хартия для городов оказалась сложной и в конечном итоге менее успешной, чем хартия для дворян.Неспособность издать подобную хартию государственным крестьянам или улучшить условия крепостничества сделало социальные реформы Екатерины незавершенными. Ее законы в конечном итоге принесли пользу немногим, и у страны был долг в 200 миллионов рублей. Во время ее правления количество дворян увеличилось, а их привилегии расширились.

Крепостное восстание Пугачева и его последствия

В 1773 году малоизвестный донский казак по имени Емельян Пугачев (Емельян Пугачев), называвший себя Петром III, возглавил величайшее в России восстание крепостных.Почти успешное крестьянское восстание распространилось от Урала до Каспийского моря вдоль Волги в 1773-74 годах. Сотни тысяч последователей, привлеченных обещаниями отмены крепостного права и налогов, откликнулись. Они разоряли поместья, истребляли дворян и захватывали города. Их не остановили до тех пор, пока в России не разразился великий голод, и они не были срезаны армией Екатерины за воротами Москвы.
«Пугачевское восстание» произошло во время войны 1768-74 годов с Османской империей (см. Ниже).К восстанию присоединились казаки, различные тюркские племена, почувствовавшие посягательство со стороны российского централизующего государства, промышленные рабочие Уральских гор, а также крестьяне, надеявшиеся избежать крепостного права. Озабоченность России войной позволила Пугачеву взять под свой контроль часть Поволжья. [Источник: Библиотека Конгресса, 1996 г. *]
Впоследствии, смущенная тем, как восстание повлияло на ее имидж в Европе, Екатерина казнила Пугачева и положила конец казацкой автономии.Вместо попытки улучшить условия, которые привели к восстанию, она жестоко подавила крепостных. Она объяснила Вольтеру, что восстание возглавили «бездельники, от которых Россия сочла нужным избавиться за последние 40 лет, скорее в том же духе, в котором были заселены американские колонии».
Восстание Пугачева укрепило решимость Екатерины реорганизовать провинциальную администрацию России. В 1775 году она разделила Россию на провинции и уезды по статистике населения.Затем она дала каждой провинции расширенный административный, полицейский и судебный аппарат. От дворян больше не требовалось служить центральному правительству, как это было со времен Петра Великого, и многие из них получили значительную роль в управлении провинциальными правительствами. *

Екатерина Великая и внешняя политика

В 1762 году, через год после того, как Екатерина стала императрицей, она пригласила немецких фермеров и ремесленников в Россию, чтобы помочь модернизировать ее страну, предоставив им землю, свободу вероисповедания, освобождение от военной службы и налоговые льготы.Многие из них поселились на Украине и в нижнем Поволжье, где сохранили многие из своих немецких обычаев и продолжали говорить по-немецки.
Екатерина, родившаяся в Германии, считала немцев упорядоченными и дисциплинированными. Приблизительно 30 000 человек пришли в первую волну между 1764 и 1767 годами, и они оказали глубокое влияние на улучшение сельскохозяйственного производства в России. Больше стало поступать после 1789 года, и они продолжались до 1863 года.
Во время Французской революции Екатерина пыталась заручиться поддержкой французской монархии.После гильотирования Марии-Антуанетты она пыталась сплотить монархии Европы против Франции, но добилась лишь частичного успеха.

Экспансия России при Екатерине Великой

Правление Екатерины II отличалось имперской экспансией, принесшей империи огромные новые территории на юге и западе, а также внутренней консолидацией. Екатерина добавила к России одну четверть Европы, воспользовавшись падающей мощью Польши и Османской Турции.Она расширила границы России во всех направлениях за семь войн.
Екатерина завоевала России доступ к Черному морю и право отправлять корабли через Босфор и Дарденеллы в Средиземное море, одержав военно-морскую победу над османскими турками в Чешме в восточном Средиземноморье в 1774 году во время войны с Османской империей. От османов она также получила «покровительство» христианской территории, что позже послужило поводом для вторжений на Балканы.
После войны, разразившейся с Османской империей в 1768 году, стороны подписали Кучук-Кайнарджинский мирный договор 1774 года.По этому договору Россия получила выход к Черному морю, и крымские татары стали независимыми от османов. В 1783 году Екатерина аннексировала Крым. С этого времени Черное море больше не было османским озером, а новый российский порт Одесса стал крупным торговым центром.
Аннексия Крыма помогла разжечь следующую войну России с Османской империей, которая началась в 1787 году. По Ясскому договору 1792 года Россия расширилась на юг до реки Днестр. Условия договора далеко не соответствовали цели известного «греческого проекта» Екатерины — изгнания османов из Европы и восстановления Византийской империи под контролем России.Однако Османская империя больше не представляла серьезной угрозы для России и была вынуждена мириться с усилением российского влияния на Балканах. [Источник: Библиотека Конгресса, июль 1996 г. *]

Екатерина Великая и раздел Польши

Экспансия России на запад при Екатерине была результатом раздела Польши. Екатерина назначила одного из своих бывших любовников королем Польши, а затем руководила разделением Польши между Россией, Австрией и Пруссией в 1772, 1793 и 1795 годах, что привело к ликвидации Польши до ее возрождения в 1918 году.Разрыв уступил место России: Литве, Белоруссии и Западной Украине.
По мере того, как в XVIII веке Польша становилась все более слабой, каждый из ее соседей — Россия, Пруссия и Австрия — пытался поставить своего кандидата на польский трон. В 1772 году все трое договорились о первоначальном разделе польской территории, в результате чего Россия получила части Белоруссии и Ливонии. После раздела Польша инициировала обширную программу реформ, которая включала демократическую конституцию, которая встревожила реакционные фракции в Польше и в России.Используя опасность радикализма в качестве предлога, те же три державы отменили конституцию и в 1793 году снова лишили Польшу территории. На этот раз Россия получила большую часть Белоруссии и Украины к западу от Днепра. Раздел 1793 года привел к антирусскому и антипрусскому восстанию в Польше, которое закончилось третьим разделом в 1795 году. В результате Польша была стерта с лица земли. [Источник: Библиотека Конгресса *]
Хотя раздел Польши значительно увеличил территорию и престиж России, он также создал новые трудности.Потеряв Польшу в качестве буфера, Россия теперь была вынуждена делить границы как с Пруссией, так и с Австрией. Кроме того, империя стала более этнически неоднородной, так как в нее вошли поляки, украинцы, белорусы и евреи. Судьба украинцев и белорусов, которые в первую очередь были крепостными, поначалу мало изменилась под властью России. Однако римско-католические поляки возмущались потерей независимости, и оказалось, что им трудно интегрироваться. Россия запретила евреям въезд в империю в 1742 году и рассматривала их как чужеродное население.Указ от 3 января 1792 года официально ввел черту оседлости, которая позволила евреям жить только в западной части империи, тем самым подготовив почву для антиеврейской дискриминации в более поздние периоды. В то же время Россия отменила автономию Украины к востоку от Днепра, прибалтийских республик и различных казачьих областей. Делая упор на единообразно управляемую империю, Екатерина провозгласила политику русификации, которую будут проводить более поздние цари и их преемники. *

Недостаток Екатерины Великой

Несмотря на то, что она утверждала, что является продуктом «эпохи Просвещения», Екатерина Великая отправляла в Сибирь писателей, писавших о бедности и коррупции.Она также управляла своим двором железной рукой и отправляла в Сибирь противников. В 1790 году Александр Радищев опубликовал «Путешествие из Петербурга в Москву», яростную атаку на крепостное право и самодержавие. Екатерина, уже напуганная Французской революцией, арестовала Радищева и сослала его в Сибирь. Позднее Радищева признали отцом русского радикализма.
Чтобы заработать пирожные с аристократией, поддержка которой ей требовалась, чтобы оставаться у власти, Екатерина дала аристократии привилегии, делавшие жизнь крепостных невыносимой.Благодаря своим экстравагантным коллекциям и строительным проектам Екатерина впервые в своей истории глубоко вогнала Россию в долги.
Екатерина подверглась резкой критике за подрыв могущественной православной церкви путем присвоения церковной собственности, де-факто назначения епископов государственными служащими и закрытия монастырей.

Смерть Екатерины Великой

Екатерина однажды заявила, что доживет до 80 лет, но к тому времени, когда ей исполнилось шестьдесят, у нее был избыточный вес и серьезные проблемы со здоровьем.
По мере приближения конца ее семейная жизнь превратилась в беспорядок. Одна дочь умерла в младенчестве. Другая дочь избежала российского суда. Ее наследник, Павел, не пытался скрыть своего презрения к матери и, как и Петр III, считался жестоким и психически неуравновешенным. Сообщается, что она намеревалась сделать своего внука Александра своим законным наследником.
Екатерина перенесла легкий инсульт после того, как услышала, что король Швеции Густов публично разорвал помолвку с ее внучкой Александрой.5 ноября 1796 года она сильно пострадала и упала на пол в ванной. На следующий день она умерла. Ей было 67 лет.
Павел знал, что Екатерина планировала сделать Александра своим наследником. После ее смерти он запечатал ее кабинет, и акт о наследовании так и не был найден. Позже он эксгумировал Петра III и поместил его тело рядом с телом Екатерины под надписью «Разделенные в жизни, объединенные в смерти». Их похоронили рядом в соборе св.Петр и апостол Павел.

Наследие Екатерины Великой

Один из критиков Екатерины писал: «Идеи ее века прошли над ней, как луч света на поверхность пруда, не согревая глубин внизу». Один из ее сторонников писал: «Если сравнить все известные эпохи русской истории, практически все согласятся, что эпоха Екатерины была самой счастливой для россиян; практически каждый предпочел бы жить тогда, чем когда-либо.»
Екатерина воплотила в жизнь многие из политики Петра Великого и заложила фундамент империи девятнадцатого века. Россия стала державой, способной конкурировать со своими европейскими соседями по военным, политическим и дипломатическим причинам. Российская элита в культурном отношении стала больше похожа на элиту стран Центральной и Западной Европы. Организация общества и государственная система, от центральных учреждений Петра Великого до провинциальной администрации Екатерины, оставались в основном неизменными до освобождения крестьян в 1861 году и, в некоторых отношениях, до падения монархии в 1917 году.Толчок Екатерины на юг, включая превращение Одессы в российский порт на Черном море, стал основой для торговли зерном в России в девятнадцатом веке. [Источник: Библиотека Конгресса, июль 1996 г. *]
Несмотря на такие достижения, империя, которую построили Петр I и Екатерина II, столкнулась с фундаментальными проблемами. Небольшая европеизированная элита, отчужденная от массы простых россиян, подняла вопросы о самой сути истории, культуры и идентичности России.Россия достигла своего военного превосходства, опираясь на принуждение и примитивную командную экономику, основанную на крепостном праве. Хотя экономическое развитие России было почти достаточным для нужд восемнадцатого века, оно не могло сравниться с преобразованиями, которые промышленная революция вызвала в западных странах. Попытка Екатерины организовать общество в виде корпоративных владений уже была оспорена Французской революцией, которая подчеркнула индивидуальное гражданство. Территориальная экспансия России и включение в империю все большего числа нерусских создают почву для будущей национальной проблемы.Наконец, первые попытки поставить под вопрос крепостное право и самодержавие по моральным соображениям предвещали конфликт между государством и интеллигенцией, который должен был стать доминирующим в XIX веке. *
Источники изображений:
Источники текста: New York Times, Washington Post, Los Angeles Times, Times of London, Lonely Planet Guides, Библиотека Конгресса, правительство США, Энциклопедия Комптона, The Guardian, National Geographic, журнал Smithsonian, The New Yorker, Time, Newsweek, Reuters , AP, AFP, Wall Street Journal, The Atlantic Monthly, The Economist, Foreign Policy, Wikipedia, BBC, CNN, а также различные книги, веб-сайты и другие публикации.
Начало страницы
& копия 2008 Джеффри Хейс
Последнее обновление: май 2016 г.
Будущее соперничества Америки с Китаем
В сентябре Одд Арне Вестад, историк Йельского университета, опубликовал в журнале Foreign Affairs эссе, которое стало современным продолжением послания Кеннана. Он тоже требовал терпения. «Если Соединенные Штаты хотят конкурировать, они должны подготовиться к длительной кампании за влияние», — написал он.Когда я недавно разговаривал с ним, он утверждал, что сдерживание — это не вариант; Китай слишком богат и слишком тесно связан с американской экономикой. Но он предположил, что идея Гингрича о столкновении цивилизаций также ошибочна. «Позиция советских лидеров заключалась в том, что необходимо видеть уничтожение американской мощи», — сказал он. «Это не игра Китая. Я еще не нашел ни одного человека в руководстве, который действительно верил бы в это ».
Вестад хорошо понимает риски подъема Китая, но больше всего его тревожит сам алармизм.Лидеры двух стран торопятся, непримиримы и не очень хорошо осведомлены о целях другой стороны. США хотят сохранить свое влияние и сбалансировать торговлю. Китай, прежде всего, стремится расширить свое влияние в Восточной Азии, как это сделала Германия в Европе более века назад. «Соединенные Штаты не обязательно пострадают от того, что Китай вернет себе историческое место в Восточной Азии», — сказал Вестад. Но когда такого рода изменения происходят слишком быстро или когда сторонники слишком остро реагируют, результаты могут быть плачевными.«Все зависит от времени. Это то, что китайцы должны понять — а я думаю, что нет ». Он обеспокоен тем, что Китай и Соединенные Штаты разделятся на два отдельных блока, которые становятся все более недоверчивыми и склонными к конфликтам: «Это может произойти, как мы видели в Европе, таким образом, что развяжет войны поколений».
Когда парад в Пекине завершился, я пошел на восток — обратно через охрану и мимо мавзолея Мао, где фермеры из отдаленных провинций все еще выстраиваются в очередь на рассвете, чтобы взглянуть на его останки, хранящиеся в хрустальном гробу.Затем я направился на север, к озерам, которые когда-то служили садами удовольствий императора, но обнаружил, что полиция заблокировала большую часть центра города. Каждый раз, когда я пытался повернуться, они отмахивались от меня. Полицейский призвал группу пешеходов продолжать движение на восток. «Я не знаю, где заканчиваются ограничения — я просто знаю свой район», — сказал он. Я шел, как мышь в лабиринте; двадцать минут превратились в час, затем два часа. Я заметил, что нас гнали по исчезнувшей дороге старой городской стены, символа имперской тревоги, которая стояла более пятисот лет, вплоть до шестидесятых годов, когда ее сняли, чтобы освободить место для современного транспорта.По дороге я начал считать камеры наблюдения; сейчас в столице насчитывается около восьмисот тысяч человек, что почти втрое больше, чем десять лет назад. (В Гонконге протестующие атаковали камеры, как символы контроля Пекина.)
В каждой столице ценится безопасность, но в Пекине Си Цзиньпина она была возведена в статус государственной религии. Китайские лидеры, несмотря на все их проекции уверенности, видят опасность повсюду: шаткая экономика, старение населения, восстание в стиле арабской весны в Гонконге, этнические мятежи.В прошлогоднем выступлении перед Всекитайским собранием народных представителей премьер-министр Ли Кэцян упомянул «риск» двадцать четыре раза, что в два раза больше, чем в том же случае тремя годами ранее. В 2018 году Китай превзошел Советский Союз как самое долгоживущее коммунистическое государство в истории, что подогревает как гордость, так и паранойю.
Китайские лидеры встревожены американской поддержкой народных восстаний — сначала «цветных революций» в бывшем советском блоке, а затем арабской весны, — и они возмущены усилиями Америки по усилению своего влияния в Азии.В ноябре 2011 года, когда войны в Ираке и Афганистане прекратились, Хиллари Клинтон, которая тогда была государственным секретарем, объявила о плане «перенаправить часть этих инвестиций на возможности и обязательства» в Азии. В рамках так называемого «поворота» Обама расширил военное присутствие Америки в Австралии и работал над созданием Транстихоокеанского партнерства, торгового соглашения между двенадцатью странами, в число которых не входил Китай. «Для Китая это была попытка исключить», — сказал бывший редактор Дэн Юйвэнь.«Все эти вещи, казалось, были нацелены на Китай с разных точек зрения — с экономической, геополитической и военной».
Си считает, что приверженность ортодоксов коммунизму имеет первостепенное значение, поскольку его страна сопротивляется западному влиянию. В своем выступлении в 2013 году он спросил: «Почему распалась Коммунистическая партия Советского Союза?» Его ответ: «Их идеалы и убеждения поколебались». В Пекине ярко проявляется идеологическое возрождение. С июня партия ведет старомодный догматический крестовый поход, известный как кампания «Поправь ветер».Говоря современным языком, девяносто миллионам членов партии было предоставлено приложение с речами Си, викторинами о его жизненной истории и видео по истории. (Приложение отслеживает, что они заканчивают.) «Си Цзиньпин считает, что все это место было ослаблено идеологически», — сказал Джереми Барме, независимый историк и переводчик. «Эта кампания — это то, что коммунисты проводили несколько раз, когда они чувствовали, что ситуация немного вышла из-под контроля». Вместо городских стен Партия полагается на цифровую защиту; день за днем цензоры очищают Интернет от подрывных идей, а технологии распознавания лиц отслеживают приходы и уходы людей.
При Сирии рыночные реформы застопорились, и школы заменили книги западных экономистов трактатами, опубликованными Marxist Theory Research and Building Project. Некоторые партийные элиты сомневаются, не зашла ли открытость Дэн Сяопина слишком далеко. «По мере того как партия возвращается к идее о том, что ее абсолютная власть — единственное, что стоит между Китаем и хаосом, Соединенные Штаты и охват рынков все чаще рассматриваются как враг», — сказал Вестад.
Чем больше Вашингтон ставит под сомнение участие Трампа, тем больше Пекин Си воспринимает враждебного врага.Нынешние лидеры в обоих местах выступают в роли защитников от унижений и угроз извне. В обоих городах стало легче быть ястребом, чем голосом умеренности.
«Я знаю, что школы отличные, но действительно ли это тот дом, в котором мы хотим пережить апокалипсис?» Карикатура Эмили Флейк
Я посетил Ян Сюэтуна, влиятельного ученого-международника из Университета Цинхуа, который весело посмеялся что противоречит остроте его взглядов. Он предсказал появление отдельных конкурирующих экономических и политических блоков — поляризации, которой опасается Вестад.«У нас будет двухцентровый мир, — весело сказал он, — как два желтка в одном яйце». Я ломал голову над изображением, пытаясь понять, как такое любопытство выживет. Но Яну понравилась его аналогия, и он расширил ее до различия между текущим сценарием и холодной войной. «Отношения между США и Советским Союзом были похожи на два яйца в одной корзине — они были разделены экономически, — но на этот раз у вас есть два желтка, конкурирующих за поддержку со стороны яичного белка». Он сделал паузу и попробовал другую аналогию.«Может быть, правильный термин — это дуополистический мир, например, Boeing и Airbus, две компании в соревновании с нулевой суммой».
Я хотел услышать мнение Яна о протестах в Гонконге, которые переросли в беспорядки, пугающие правительство. После четырех месяцев уличных демонстраций против контроля Коммунистической партии насилие росло. В день парада в Пекине демонстранты, стремящиеся затмить события в столице, столкнулись с полицией, и впервые офицер выстрелил в протестующего из боевых патронов.Ян не видел перспективы компромисса Пекина. «Насилие станет обычным явлением», — сказал он. «Как палестинские дети, стреляющие в израильскую полицию, но не так серьезно». Это сравнение показалось мне странным, пока я не понял, что, с точки зрения Пекина, изоляция Израилем Западного берега и Газы привела к приятному сценарию: хроническому, но ограниченному повстанческому движению, которое не угрожает общей безопасности страны.
Вместо того, чтобы убежать от конфронтации, Партия сплотилась вокруг нее.Си подчеркивает важность «борьбы», а государственное телевидение явно ретранслирует старые корейские фильмы о войне, изображающие сражения с американскими войсками. Эссе, воспевающее самообеспеченность во время голода 1950-х годов, стало вирусным хитом под названием «Руководство по употреблению коры дерева».
«Партия считает, что если вы сделаете шаг назад, все рухнет», — сказал Барме. «Борьба, а не ее разрешение, — это способ сохранить единство и первенство». Правильно контролируемая борьба — в Синьцзяне, Гонконге, Вашингтоне — может быть политическим активом.В своих внутренних выступлениях о взаимодействии с Америкой партийные чиновники призывают к точному балансу: цель должна заключаться в «борьбе, но не разрушении» отношений — в использовании напряженности, не позволяя враждебным действиям выйти из-под контроля.
Тридцать лет спустя после того, как Coca-Cola стала символом прихода американского бизнеса в Китай, компания стала символом более мрачного поворота в отношениях. В начале 2009 года Coke вела переговоры о сделке на 2,4 миллиарда долларов по покупке China Huiyuan Juice Group — крупнейшего зарубежного поглощения китайской компании.Но 15 марта ФБР. предупредил руководителей Coke, что хакеры взломали их систему и рылись в электронной почте о переговорах, записывали нажатия клавиш и дистанционно управляли их компьютерами. Через три дня переговоры прекратились. В конечном итоге охранные фирмы проследили взлом до хакеров, которые работали в двенадцатиэтажном здании на окраине Шанхая: подразделение 61398 Народно-освободительной армии.
Пока американское разведывательное сообщество было в сети, оно взламывало иностранные правительства.Китай тоже сделал то же самое, но его хакеры также грабили иностранные предприятия в поисках преимущества в переговорах, чертежей для копирования и других коммерческих ярлыков. В 2007 году агенты китайских военных взломали аэрокосмическую фирму Lockheed Martin и украли десятки миллионов документов, связанных с самой дорогой системой вооружения Америки — истребителем F-35 Joint Strike Fighter. Вскоре после этого появился очень похожий китайский самолет J-31. (Китай отрицает воровство планов.) Китайское хакерское вмешательство в американский бизнес выявило глубокое столкновение представлений: Америка начала рассматривать Китай как почти равного себе равного, намереваясь нарушать правила, установленные в основном Западом.Но Китай по-прежнему считал себя опоздавшим, используя все возможные инструменты для защиты и улучшения жизни огромного населения.
Это столкновение выходит далеко за рамки взлома: Китай использовал свой статус «развивающейся страны», чтобы воздвигнуть барьеры против иностранных конкурентов и заставить американские компании делиться технологиями. В конце концов, такая практика превратила некоторые американские компании из ярых сторонников хороших отношений в яростных критиков. Когда Китай вступил во Всемирную торговую организацию в 2001 году, он согласился с графиком снижения тарифов и открытия рынков.Но этот график закончился в 2006 году, как и импульс к открытию. Артур Кребер, управляющий директор Gavekal Dragonomics, исследовательской фирмы в Пекине, сказал: «Почти сразу я начал слышать жалобы от иностранных компаний на то, как изменились условия, чтобы создать преимущества для отечественных китайских фирм».
Китайским лидерам не нравилась идея, что они должны прислушаться к требованиям Запада. На ужине, организованном Американской торговой палатой в Китае, восходящий националист Бо Силай поговорил с иностранными руководителями.«Я никогда не видел, чтобы китайский лидер так покровительствовал этой толпе», — вспоминал Джон Холден, бывший председатель палаты. «По сути, он сказал:« Вы много жалуетесь, но мы знаем, что вы здесь зарабатываете, так что просто переживите это ». (Позже Бо был заключен в тюрьму по обвинению в коррупции и злоупотреблении властью). Когда разразился мировой финансовый кризис. в 2008 году он дал китайским скептикам капитализма мощный аргумент против реформ в американском стиле.
Пластичность гиппокампа в ответ на физическую нагрузку при шизофрении | Образ жизни | JAMA Psychiatry
Контекст У больных шизофренией объем гиппокампа ниже ожидаемого; однако неясно, представляет ли это фиксированный дефицит.Физические упражнения — стимул к пластичности гиппокампа.
Цель Определить, будет ли увеличиваться объем гиппокампа у людей при выполнении упражнений и будет ли этот эффект связан с улучшением аэробной формы.
Конструкция Рандомизированное контролируемое исследование.
Настройка Пациенты, посещающие дневной стационар или амбулаторную клинику.
Пациенты или другие участники Пациенты мужского пола с хронической шизофренией и здоровые испытуемые.
Вмешательства Аэробные упражнения (езда на велосипеде) и игра в настольный футбол (контрольная группа) в течение 3 месяцев.
Основные показатели результатов Магнитно-резонансная томография гиппокампа. Вторичными критериями оценки результатов были магнитно-резонансная спектроскопия, нейропсихологические (тест на слуховое вербальное обучение Рей, тест с блокировкой Корси) и клинические (шкала позитивных и негативных синдромов).
Результаты После тренировки с физической нагрузкой относительный объем гиппокампа значительно увеличился у пациентов (12%) и здоровых субъектов (16%), без изменений в группе пациентов, не выполняющих упражнения (-1%).Изменения объема гиппокампа в группе упражнений коррелировали с улучшением аэробной формы, измеренной по изменению максимального потребления кислорода ( r = 0,71; P = 0,003). В группе упражнений с шизофренией (но не в контрольной) изменение объема гиппокампа было связано с увеличением отношения N -ацетиласпартата к креатину в гиппокампе на 35%. Наконец, улучшение результатов тестов на кратковременную память в группе шизофрении, сочетающей упражнения и отсутствие упражнений, коррелировало с изменением объема гиппокампа ( r = 0.51; P <0,05).
Заключение Эти результаты показывают, что как у здоровых субъектов, так и у пациентов с шизофренией объем гиппокампа пластичен в ответ на аэробные упражнения.
Шизофрения можно рассматривать как заболевание, начинающееся у молодых людей, но связанное с предрасположенностью к развитию мозга. В отличие от других заболеваний, которые могут проявлять психотические признаки, таких как биполярное расстройство, шизофрения часто характеризуется неполным исчезновением психотических симптомов и стойкой инвалидностью.¹ Эти клинические признаки болезни могут быть связаны с нарушением нейрональной пластичности или механизмов реорганизации функции мозга в ответ на вызов. ² Нейрогенез взрослых является одним из компонентов пластичности. Аномалии обонятельных нейронов и нейронов гранулярных клеток гиппокампа при шизофрении указывают на то, что нарушение нейрогенеза у взрослых может вносить вклад в дисфункцию нейрональной пластичности при шизофрении. ³ ^{, 4} Стимулы для модификации обонятельного нейрогенеза у людей неясны.Однако взрослый нейрогенез в гиппокампе у здоровых людей можно стимулировать с помощью упражнений. ⁵
У здоровых людей аэробные упражнения приводили к увеличению объема крови в гиппокампе, что коррелировало с улучшением способности к аэробным упражнениям. ⁵ В параллельном исследовании на здоровых мышах упражнения также привели к увеличению объема крови в гиппокампе, что коррелировало с усилением нейрогенеза. Другие исследования также указывают на то, что повышение сердечно-сосудистой системы у людей связано с большей активацией корковых сетей во время когнитивных проблем.⁶ Хотя влияние физических упражнений на объем гиппокампа у людей неизвестно, несколько исследований показывают, что пластичность объема серого вещества у людей связана с обучением и другими типами тренировок. ⁷ ^-9
Аэробные упражнения могут быть информативным исследованием способности гиппокампа к пластичности при шизофрении. Меньший объем гиппокампа является хорошо воспроизводимым признаком шизофрении и, по-видимому, связан с атрофией нейронов и потерей нейропиля.¹⁰ ^{, 11} Однако остается неясным, остается ли объем гиппокампа при шизофрении статическим или становится все меньше в течение болезни. ¹⁰ ^{, 12} ^{, 13} Лечение антипсихотическими препаратами, по-видимому, не исправляет низкий объем гиппокампа при шизофрении, хотя продольных исследований мало. ¹³ ^-15 Есть некоторые признаки того, что изменения в лечении, связанные с увеличением объема гиппокампа с течением времени при шизофрении, связаны с некоторым улучшением симптомов.¹⁶ Хотя механизм остается неясным, эти находки предполагают степень сохраненной пластичности гиппокампа при шизофрении.
Настоящее исследование было разработано для проверки основной гипотезы о том, что объем гиппокампа будет увеличиваться при выполнении упражнений у здоровых контрольных субъектов, а также у пациентов с шизофренией. Мы стремились определить, связано ли предполагаемое увеличение объема гиппокампа при шизофрении с упражнениями, а не с неспецифическими эффектами участия в исследовании.В качестве второстепенных целей мы предположили, что вызванное физическими упражнениями изменение объема гиппокампа при шизофрении может быть связано с клиническими или когнитивными улучшениями и с увеличением N -ацетиласпартата (NAA), нейронального маркера в магнитно-резонансной спектроскопии (MRS).
Примерно две трети пациентов с шизофренией, обратившихся к участию в исследовании, согласились и предоставили письменное информированное согласие.Стратегия рандомизации была разработана независимым статистиком. Пациенты с шизофренией были набраны и рандомизированы по блокам от 2 до 4 в группу упражнений или группу без упражнений. Эта стратегия была принята для повышения мотивации к соблюдению упражнений посредством участия в небольшой группе, и для вмешательства без упражнений (настольный футбол) требовались пары субъектов. Человек, выполняющий набор (T.W.), не знал о последовательности заданий, а человек, выполнявший задания (F.П.) не знал о клиническом статусе участников. Набор и рандомизация продолжались до тех пор, пока 8 субъектов в каждой группе не завершили 3-месячный период исследования. Затем мы провели скрининг здоровых контрольных субъектов с целью набора группы упражнений для сравнения, у которой были бы аналогичные демографические данные (Таблица 1) (Рисунок 1), а также вербальный интеллект, индекс массы тела и пиковое потребление кислорода с поправкой на вес (V̇O _2).) в качестве группы упражнений от шизофрении. Размер выборки оценивался на основе предыдущих исследований небольших групп пациентов с шизофренией, в которых были продемонстрированы изменения в объемах подкорковых структур после перехода от типичной антипсихотической терапии к атипичной.¹⁷ ^{, 18} Исследование проводилось с июня 2005 г. по сентябрь 2006 г.
Возраст испытуемых варьировался от 20 до 51 года (средний [SD], 35,0 [9,5] лет), и не было никакой разницы в среднем возрасте между группами. Пациенты с шизофренией были диагностированы в соответствии с критериями Международной статистической классификации болезней, 10-го пересмотра (МКБ-10), и DSM-IV и имели клинически стабильное заболевание. Длительность заболевания (среднее [SD], 10.4 [6,8] года) существенно не различались между группами, выполняющими упражнения от шизофрении, и группами без упражнений. Тяжесть симптомов у пациентов измерялась с помощью шкалы позитивных и негативных синдромов, и оценщики не знали о вмешательстве (упражнения или отсутствие упражнений). Пациенты страдали хроническим заболеванием и посещали дневной стационар или амбулаторную клинику. Все пациенты принимали стабильные дозы лекарств не менее 6 недель. Антипсихотические препараты применялись в виде монотерапии (n = 4) или полипрагмазии (n = 12).Клозапин принимали 10 пациентов; 5 пациентов также принимали антидепрессанты. В группе аэробных упражнений 1 субъект принимал низкую дозу тримипрамина в начале исследования, но к концу исследования это было прекращено. Один субъект принимал гидрохлорид амитриптилина в начале исследования, а к концу его заменили на гидрохлорид венлафаксина. Два пациента принимали стабильные дозы венлафаксина и пароксетина гидрохлорида на протяжении всего исследования. В группе без упражнений 1 субъект принимал стабильную дозу миртазапина на протяжении всего исследования.Антидепрессанты назначались для улучшения нарушений сна, внутреннего беспокойства и тревоги, а не для лечения депрессии. Пять субъектов в группе упражнений и 1 субъект в группе, не выполнявшей упражнения, принимали лоразепам во время исследования, а один субъект в группе, не выполнявшей упражнения, принимал диазепам.
Протокол был одобрен комиссией по этике Медицинской палаты Саара. Все субъекты предоставили письменное информированное согласие.
Аэробная подготовка была проверена до и после полных упражнений или сравнительных тренировок.Пациенты принимали утренние лекарства перед тем, как явиться в лабораторию. Тестирование проводилось в фиксированной временной последовательности и начиналось у каждого человека в одно и то же время дня. После записи электрокардиограммы в состоянии покоя в 12 отведениях выполнялась эргометрия инкрементального цикла в 3-минутные этапы до тех пор, пока не было достигнуто произвольное истощение. Исходя из пола, возраста, массы тела и истории тренировок, были выбраны начальный этап (25 или 50 Вт) и шаг этапа (25 или 50 Вт) с расчетом на достижение общей продолжительности упражнения не менее 10 минут. .Этот протокол соблюдался постоянно на индивидуальной основе во время всех тестов исследования. Каждую минуту во время упражнения записывалась электрокардиограмма в 6 отведениях для расчета частоты сердечных сокращений. Артериальное давление измеряли на каждом этапе через 2 минуты прошедшего времени. Измерения газообмена (MetaMax I; Cortex Biophysik, Лейпциг, Германия; система смесительной камеры) проводились на протяжении всего теста. Измерения V̇O ₂, выхода углекислого газа и минутной вентиляции проводились каждые 10 секунд.Кроме того, образцы артериализированной крови были взяты из гиперемированной мочки уха в состоянии покоя, в конце каждого этапа и сразу после прекращения упражнений для определения концентрации лактата в крови (ферментно-амперометрический метод; Greiner, Flacht, Германия). Выходная мощность, соответствующая концентрации лактата в крови 3 ммоль / л (27 мг / дл), была определена посредством линейной интерполяции. Дополнительными показателями выносливости были пиковое значение V̇O ₂, пиковая выходная мощность и выходная мощность, соответствующая частоте сердечных сокращений 130 ударов / мин.Максимальная частота сердечных сокращений и максимальная концентрация лактата служили контрольными параметрами для степени затрачиваемых усилий для улучшения оценки достоверности максимальных эргометрических измерений.
Упражнения и сравнительные вмешательства
Тренировки проводились в местном спортзале 3 раза в неделю в течение 12 недель под наблюдением одного из исследователей.Каждое занятие длилось 30 минут. Пациенты должны были участвовать как минимум в 75% сеансов. На протяжении всей тренировки контролировали частоту сердечных сокращений. Программа состояла из езды на велосипеде с частотой сердечных сокращений (± 10 ударов / мин), соответствующей концентрации лактата в крови приблизительно от 1,5 до 2 ммоль / л (14-18 мг / дл), полученной по результатам предварительного тестирования. Пациентам разрешалось прекращать упражнения, когда они чувствовали дискомфорт.
Группа сравнения пациентов играла в настольный футбол в течение 30 минут 3 раза в неделю в обстановке со сравнимыми уровнями стимуляции с аэробными упражнениями.Настольный футбол улучшает координацию и концентрацию, но не улучшает аэробную форму.
Для оценки уровня преморбидного интеллекта использовался словарный тест с множественным выбором. Лексический тест с множественным выбором состоит из 37 строк, каждая из которых включает 4 бессмысленных комбинации букв и 1 настоящее слово. Испытуемый должен найти значимое сочетание букв. Этот тест широко используется и считается источником надежной и достоверной информации о преморбидном интеллекте, в значительной степени независимо от болезни или возраста.¹⁹
Когнитивные способности были измерены с использованием немецкой версии теста на слуховое вербальное обучение Рей. ²⁰ Составные измерения кратковременной памяти (STM) и долгосрочной памяти (LTM) были основаны на предыдущем факторном анализе этого теста. ²⁰ Вкратце список из 15 слов читается испытуемому 5 раз. Каждый раз записывается количество слов, которые может вспомнить испытуемый. Затем отображается список вторжений из 15 различных элементов, которые необходимо отозвать.Количество слов, отозванных после первого представления исходного списка слов, и количество слов, отозванных из списка вторжений, были суммированы как показатель вербального STM. После отзыва списка вторжений субъекта просят вспомнить исходный список сразу и через 30 минут. Эти 2 показателя были суммированы как показатель вербального LTM. Тест Corsi block-tapping ²¹ — это прибор для тестирования визуально-пространственного STM. Интересующая переменная — это прямой диапазон блоков, самая длинная последовательность позиций блоков, визуализированная на мониторе, которую субъект может повторить в правильном порядке сразу после презентации.Когнитивные способности были проверены без учета типа вмешательства (упражнения или бездействие) для субъектов с шизофренией.
Получение магнитно-резонансной томографии
Структурную магнитно-резонансную томографию выполняли с использованием сканера 1,5 Тл (Sonata; Siemens, Эрланген, Германия). Последовательность MPRAGE, взвешенная по T1 (время эхо = 4.42 миллисекунды, время повторения = 1900 миллисекунд, время инверсии = 700 миллисекунд, угол поворота = 15 °, поле зрения, 256 × 256 мм) 176 последовательных срезов были получены с размером вокселя 1 × 1 × 1 мм.
Структурный анализ изображений
Для обработки и анализа изображений использовались программные пакеты Analyze (1999; Mayo Foundation, Рочестер, Миннесота) и SPM99 (Департамент когнитивной неврологии Wellcome, Лондон, Англия), а также внутренние приложения IDL.Сначала магнитно-резонансные изображения были выровнены параллельно плоскости передняя комиссура – задняя комиссура. Один оператор нарисовал контуры гиппокампа на всех сагиттальных срезах, на которых структура была видна. Эти контуры были оценены на точность в корональной и горизонтальной проекциях. Внутриэкспертная надежность для объемов гиппокампа составила r = 0,95, а сравнение с измерениями, проведенными другим экспертом, показало надежность r = 0,97. Кроме того, магнитно-резонансные изображения были сегментированы на серое и белое вещество и спинномозговую жидкость с помощью SPM99.Впоследствии как объемы гиппокампа, отмеченные двумерными рисунками, так и общие объемы мозга (в целом, а также отдельно для серого и белого вещества) были определены с использованием автоматического алгоритма, запрограммированного в MATLAB (The MathWorks, Натик, Массачусетс) и SPM99. . Относительный объем гиппокампа рассчитывали из абсолютного объема гиппокампа в процентах от общего объема мозга. Структурный анализ изображений проводился без учета диагноза, вмешательства (упражнения или бездействие) и времени (до программы тренировки [t0] или через 3 месяца, когда программа тренировки была завершена [t3]).
Однообъемный MRS протонов был выполнен с использованием последовательности спинового эха с подавлением воды и 128 средних значений сканирования (время эхо = 30 миллисекунд, время повторения = 1500 миллисекунд). Интересующая область левого гиппокампа определялась в соответствии со стандартизованным алгоритмом с многократными процедурами повторной проверки на эхо-изображении с градиентом T2 (TrueFISP). Размер вокселя составлял 10 × 35 × 10 мм ³, и положение вокселя было визуально проверено и скорректировано на основе идентифицируемых анатомических ориентиров по отношению к стандартным атласам головного мозга.Данные магнитно-резонансной спектроскопии от 3 пациентов были исключены из-за артефактов движения.
Данные MRS были проанализированы с использованием стандартного спектроскопического программного обеспечения производителя. Эхо-сигнал был оцифрован с использованием 1024 точек данных и спектральной ширины 1000 Гц. Постобработка включала нулевое заполнение данных временной области до 2048 точек данных и аподизацию с помощью функции Хэннинга (полуширина 700 миллисекунд). После преобразования Фурье также были выполнены фазировка спектра и полиномиальная коррекция базовой линии.Площадь пиков метаболитов измеряли по спектру в частотной области с помощью аппроксимации кривой гауссовой формы линии. Относительные концентрации метаболитов для групп NAA, холин-содержащих соединений и креатин (Cr) -содержащих соединений определяли путем интеграции пиков. Для сравнения между субъектами было рассчитано отношение площади пика NAA: Cr.
Для статистического анализа использовался SPSS (версия 14; SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).Все тесты были двусторонними, а уровень значимости был α = 0,05. Поскольку использовался небольшой размер выборки и подход с повторными измерениями, анализ был ограничен теми субъектами, которые завершили исследование. Первичной зависимой переменной был относительный объем гиппокампа в процентах от общего объема мозга. Вторичные тесты для изучения возможного механизма и эффектов изменения объема использовали зависимые показатели соотношения NAA: Cr в гиппокампе, STM, LTM и диапазона прямого блока Корси. В этом контексте мы не исправляли значения P для множественных сравнений, и статистическая значимость результатов должна интерпретироваться как таковая.Все зависимые переменные были измерены в t0 и t3. Тесты Колмогорова-Смирнова применялись для проверки нормального распределения данных. Что касается всех зависимых переменных, значимых отклонений от нормы на уровне значимости 1% обнаружено не было; использовались параметрические тесты. Было выполнено два анализа. В первом анализе измерения зависимых переменных в t0 и t3 группы упражнений для шизофрении и контрольной группы сравнивались с использованием многомерного дисперсионного анализа с дизайном с повторными измерениями (внутрисубъектный фактор, время и межсубъектный фактор, группа ).Во-вторых, тот же анализ был проведен для сравнения обеих групп шизофрении (аэробные упражнения против настольного футбола) в t0 и t3. Для относительного объема гиппокампа этот анализ был повторен для пациентов, которые не лечились антидепрессантами. Двумерные корреляции момента продукта использовались для анализа того, было ли изменение относительного объема гиппокампа связано с изменениями максимальной мощности в ваттах на килограмм, максимального V̇O ₂ на килограмм (V̇O ₂ макс / кг), отношения MRS NAA: Cr , STM и Corsi direct block span.Корреляции были рассчитаны для комбинированной группы упражнений и отдельно для подгрупп.
Всего в исследование было включено 24 пациента с шизофренией; 13 были рандомизированы в группу упражнений, а 11 — в группу без упражнений. Два субъекта в группе упражнений и один в группе без упражнений отозвали свое согласие перед началом вмешательства. Трое испытуемых в группе упражнений и 2 человека в группе без упражнений не смогли придерживаться минимального стандарта завершения 75% занятий, и данные этих субъектов были исключены.Не было статистически значимых различий в возрасте, семейном положении, жилье, образовании, профессиональном статусе, росте, весе или индексе массы тела между участниками, завершившими исследование, и теми, кто этого не сделал. Неполные имели более высокие общие баллы по шкале положительных и отрицательных синдромов при скрининге ( F _1,22 = 9,0; P = 0,007), что в значительной степени связано с более высокими баллами по общей подшкале ( F _1,22 = 14,4; P = 0,001).В общей группе завершивших испытуемые участвовали в 86% интервенционных сессий. Показатели были одинаковыми в группе упражнений с шизофренией (85%), в группе без упражнений с шизофренией (81%) и в контрольной группе (упражнения) (92%). За тренировкой во время каждой сессии наблюдали научные сотрудники, и она проводилась на предметно-ориентированном уровне деятельности, как описано в разделе «Методы». Во время исследования не было нежелательных явлений.
Изменение объема гиппокампа и упражнения
Общий относительный объем гиппокампа перед нагрузкой у субъектов с шизофренией был примерно на 4% меньше, чем в контроле, что не было статистически значимым в этой небольшой выборке.В объединенной группе субъектов, завершивших тренировку с физической нагрузкой, относительный объем гиппокампа увеличился примерно на 14% (влияние времени: F _1,14 = 70,4; P <0,001). На рисунке 2 показано количественное увеличение относительного объема гиппокампа, а на рисунке 3 представлен качественный пример максимального изменения. Средняя величина увеличения в группе упражнений с шизофренией (12%) статистически не отличалась от увеличения в контрольной группе (16%; взаимодействие группа × время, F _1,14 = 3.4; P = 0,09). Мы также проанализировали данные для абсолютного, а не относительного объема гиппокампа, и результаты и статистическая значимость были аналогичными. Общий объем мозга и общий объем серого вещества не изменились после тренировки (таблица 2 и таблица 3).
Изменение относительного объема гиппокампа с течением времени в группе шизофрении сравнивали между субъектами, которые участвовали в аэробных упражнениях, и теми, кто участвовал в контрольном вмешательстве без упражнений.Увеличение в группе аэробных упражнений (12%) было больше, чем разница, наблюдаемая в группе без упражнений (-1%; взаимодействие группа × время, F _1,14 = 13,8; P = 0,002). Это подтверждает гипотезу о том, что физические упражнения в группе шизофрении были ответственны за увеличение гиппокампа, а не за неспецифический эффект участия в исследованиях. Изменение аэробной формы с течением времени сравнивалось между всеми субъектами, которые участвовали в аэробных упражнениях, и теми, кто участвовал в интервенции без упражнений.Увеличение мощности (ватт на килограмм) было выше в группе аэробных упражнений (11%) по сравнению с группой без упражнений (1%). Однако в общей группе упражнений наблюдалась значительная вариабельность, и взаимодействие группа × время не было статистически значимым ( F _1,21 = 1,9; P = 0,18). Аналогичные результаты наблюдались для изменения V̇O ₂ макс / кг. Этот показатель был выше в группе упражнений (+ 5%) по сравнению с группой без упражнений (-3%), но опять же, взаимодействие группа × время не было статистически значимым ( F _1,19 = 0.9; P = 0,35).
Чтобы более тщательно изучить возможные связи между изменением объема гиппокампа и улучшением аэробной формы, мы исследовали корреляции внутри всей группы субъектов, участвующих в аэробных упражнениях. Обнаружена положительная корреляция между изменением (t3 vs t0) относительного объема гиппокампа и изменением параметров физической подготовки (максимальная мощность на килограмм [всего: r = 0,71; P = 0,003; группа упражнений для шизофрении: r = 0.83; P = 0,01; здоровые контрольные: r = 0,39; P = 0,39]) и V̇O ₂ макс / кг (всего: r = 0,57; P = 0,03; группа упражнений при шизофрении: r = 0,72; P = 0,07; здоровые контрольные: r = 0,09; P = 0,85), что подтверждает гипотезу о взаимосвязи между изменениями относительного объема гиппокампа и изменениями в аэробной форме (рис. 4).
Поскольку антидепрессанты могут увеличивать скорость нейрогенеза в гиппокампе на животных моделях, мы выполнили дополнительный анализ, ограниченный пациентами, не получавшими антидепрессанты.По-прежнему наблюдалось значительное увеличение (t3 по сравнению с t0) относительного объема гиппокампа ( F _1,9 = 16,6; P = 0,003). Кроме того, взаимодействие время × группа все еще было значимым ( F _1,9 = 33,4; P <0,005). Для пациентов с шизофренией, не принимавших антидепрессанты, изменение относительного объема гиппокампа в подгруппе с упражнениями при шизофрении составило + 16% по сравнению с изменением в подгруппе без упражнений с шизофренией на -2%.Рисунок 2 и Рисунок 4 иллюстрируют результаты отдельных субъектов в отношении статуса антидепрессанта.
Изменение метаболитов гиппокампа
Магнитно-резонансная спектроскопия использовалась для исследования изменений метаболитов гиппокампа в группе упражнений. Для отношения NAA: Cr наблюдалось статистически значимое взаимодействие время × диагноз ( F _1,13 = 8.13; P = 0,01), что указывает на то, что шизофреническая и контрольная группы различались по реакции на вмешательство с физической нагрузкой. У пациентов с шизофренией (n = 8) соотношение NAA: Cr увеличилось на 35%, в то время как у контрольных субъектов (n = 7) оно было на 16% ниже после упражнений. Апостериорный анализ показал, что изменение в группе упражнений при шизофрении было статистически значимым ( P = 0,04). Когда в анализ были включены только пациенты, не получавшие антидепрессанты, статистически значимое взаимодействие время × диагноз все еще наблюдалось ( F _1,9 = 6.38; P = 0,03). Увеличение соотношения NAA: Cr в этой подгруппе группы упражнений от шизофрении составило 44%, но это не было статистически значимым в апостериорном анализе.
Взаимодействие время × диагноз предполагает, что механизм связанного с физической нагрузкой изменения объема гиппокампа у пациентов с шизофренией и контрольной группы может быть различным. Корреляция между изменением соотношения NAA: Cr и относительным изменением объема гиппокампа не была значимой (контроль: r = 0.42; P = 0,35; шизофреническое упражнение: r = 0,23; P = 0,59), и корреляции между исходными значениями отношения NAA: Cr и относительным объемом гиппокампа не были значимыми (контроль: r = -0,30; P = 0,52; упражнения при шизофрении: r = -0,11; P = 0,80).
Изменение памяти и симптомы
Вербальный показатель преморбидного интеллекта не отличался между шизофренией и контрольной группой.Составные меры памяти различались; Показатели STM были ниже в группе шизофрении ( F _1,14 = 35,35; P <0,001). Для STM наблюдалось статистически значимое взаимодействие время × диагноз ( F _1,14 = 9,88; P = 0,007), что указывает на то, что шизофреническая и контрольная группы различались в ответ на вмешательство физических упражнений. У пациентов с шизофренией оценка STM увеличилась на 34% после программы упражнений, в то время как у контрольных субъектов результат был на 17% ниже после упражнений.Чтобы исследовать возможность того, что улучшение STM в группе упражнений от шизофрении было связано с неспецифическими факторами, результаты сравнивали с группой без упражнений с шизофренией. Улучшение в группе аэробных упражнений (34%) было больше, чем изменение, наблюдаемое в группе без упражнений (на 6% ниже; взаимодействие группа × время, F _1,14 = 4,95; P = 0,04).
Механизмы памяти могут различаться между шизофрениками и контрольными субъектами.Поэтому мы изучили связь между изменением STM и изменением относительного объема гиппокампа (контролируемого по общему объему мозга) в объединенной группе больных шизофренией. Для общей группы шизофрении изменение объема гиппокампа коррелировало с изменением STM (всего: r ₁₄ = 0,51; P <0,05). Однако это наблюдение следует интерпретировать с осторожностью, поскольку внутри отдельных групп корреляции не были значительными (группа упражнений для шизофрении: r = 0.19; P = 0,65; группа без физических упражнений: r = 0,33; P = 0,42; контрольная группа: r = -0,01; P = 0,97).
Показатели диапазона прямых блоков LTM и Corsi были ниже в обеих группах больных шизофренией по сравнению с контрольной группой. В группе комбинированных упражнений LTM несколько снизился после вмешательства, а интервал прямого блока Корси улучшился (Таблица 2 и Таблица 3). Однако из-за отсутствия взаимодействия «группа × время» для любого из показателей при сравнении между группами упражнений при шизофрении и группами, не выполняющими упражнения при шизофрении, интерпретация этих результатов неясна.Дальнейший анализ этих данных не проводился.
Выраженность общих симптомов шизофрении несколько улучшилась в группе упражнений (на 9% ниже) и ухудшилась в группе без упражнений (на 13% выше). Взаимодействие время × группа было значимым ( F _1,14 = 6,76; P = 0,02). Однако не было никакой связи между изменениями общего балла по шкале положительных и отрицательных синдромов и объемами гиппокампа.
Самым надежным открытием было связанное с физической нагрузкой увеличение объема гиппокампа у здоровых субъектов и у пациентов с шизофренией.Чтобы обеспечить контекст, величина этих изменений объема была аналогична той, которая наблюдалась для других подкорковых структур, когда пациентов переводили с типичной терапии антипсихотическими препаратами на атипичную. ¹⁶ Связанное с упражнениями увеличение объема крови в гиппокампе было зарегистрировано у здоровых субъектов, ⁵ и аналогичный механизм, возможно, способствовал увеличению объема ткани, наблюдаемому здесь. Увеличение объема крови в исследованиях на животных было связано с усилением нейрогенеза.Однако при шизофрении гиппокамп отличается от здоровых людей атрофией нейронов и очевидной потерей подмножеств нейронов и пресинаптических белков. ²² ^{, 23} Эти различия могут быть следствием снижения нейрогенеза, стресса, акушерских осложнений или измененных механизмов старения. ²⁴ ^{, 25} Настоящее открытие повышенного соотношения NAA: Cr в гиппокампе только у субъектов с шизофренией предполагает, что механизмы увеличения объема, связанные с упражнениями, могут отличаться от здоровых субъектов, возможно, связанных с различиями в основном субстрате, на котором выполняются упражнения. действует.Считается, что упражнения действуют через ряд факторов роста, изменяя нейронную пластичность, нейрогенез и ангиогенез. ²⁵ ^{, 26} Поскольку NAA является маркером целостности нейронов, изменения объема после упражнений при шизофрении могут быть более связаны с нервным компартментом. Однако нам не удалось измерить объемы серого и белого вещества в вокселях MRS, и наши результаты MRS в этой небольшой выборке из 8 пациентов следует интерпретировать с осторожностью.
Патологические исследования гиппокампа при шизофрении указывают на меньший размер нейронов, возможно меньшее количество нейронов определенных типов и более низкие уровни ряда пресинаптических белков, особенно в конечных полях проекций энторинальной коры. ¹¹ ^{, 27} У взрослых грызунов новорожденные нейроны интегрируются в схему слоя гранулярных клеток и образуют связи с энторинальными афферентами. ²⁸ Недавно описанные данные свидетельствуют о том, что нейрогенез у взрослых может быть снижен при шизофрении, и это может способствовать нарушению связи кортикального слоя с гиппокампом.³ Пониженный нейрогенез может быть следствием недостаточной трофической среды, поскольку гены, способствующие шизофрении, такие как DISC-1 и BDNF , также связаны с эффектами на нейрогенез. ²⁹ Физические упражнения приводят к повышению уровня нейротрофических факторов в гиппокампе грызунов. ³⁰ Подобный механизм, встречающийся у людей, может помочь улучшить относительно атрофический гиппокамп при шизофрении.
У здоровых людей (как молодых, так и старых) объем гиппокампа значительно варьируется.Различия в объеме между верхним и нижним квартилями групп, изучаемых по одной точке, колеблются от 12% до 21%. ³¹ Физиологические процессы, связанные с изменениями объема гиппокампа с течением времени у отдельных субъектов, могут вносить вклад в большие различия, наблюдаемые в группах здоровых субъектов. Потеря объема гиппокампа может быть следствием стресса, старения и множества обид. ²⁵ Увеличение гиппокампа, по-видимому, связано со специфическим опытом, требующим высокой степени пространственного обучения, ³² ^{, 33} лечение антидепрессантами у пациентов с депрессией, ³⁴ ^{, 35} атипичные антипсихотические препараты у отдельных пациентов, ¹⁵ ^{, 16,36} и упражнения, как показано здесь.Изменение объема, связанное с упражнениями при шизофрении, указывает на то, что этот тип пластичности остается относительно неизменным. Пациенты в настоящем исследовании страдали хроническими заболеваниями, многие из которых имели рефрактерные формы болезни, и наиболее часто используемым лекарством был клозапин. Эффекты клозапина на нейрогенез у животных несколько противоречивы, с возможностью того, что кратковременное введение клозапина в низких дозах может способствовать нейрогенезу. ³⁷ ^{, 38} Использование антидепрессантов у некоторых пациентов не повлияло на результаты.У грызунов благотворное влияние антидепрессантов на электрофизиологические показатели нервной пластичности, связанные с опытом, ослабляются бензодиазепинами. ³⁹ Значение комбинированного приема клозапина или других лекарств и физических упражнений неясно. Однако другие исследования показывают, что разные стимулы нейрогенеза и пластичности, такие как упражнения, обогащение окружающей среды и антидепрессанты, по-видимому, действуют у грызунов независимыми путями и могут не быть синергическими. ⁴⁰ ^{, 41} Пациенты с шизофренией могут реагировать на индивидуализированные вмешательства, способные повысить пластичность, в зависимости от характера основных нарушений.
У настоящего исследования есть несколько ограничений. Поскольку имеется относительно мало информации о влиянии упражнений на гиппокамп даже у здоровых субъектов, мы решили исследовать относительно небольшую выборку с интенсивными измерениями в качестве проверки концепции, согласно которой упражнения могут изменять объем гиппокампа при шизофрении. Мы отобрали выборку субъектов, желающих заниматься 3 месяцами относительно сложных физических тренировок, и ограничили выборку теми, кто с хроническим заболеванием принимает стабильные дозы лекарств.Связь изменения объема гиппокампа с кумулятивными эффектами аэробных упражнений зависит от точности кросс-секционных нагрузочных тестов на исходном уровне и в исходе. Тесты с физической нагрузкой зависят как от усилий, так и от физической формы. Усилия могут быть разными и могут привести к очевидному снижению V̇O ₂ макс / кг или мощности ватт на килограмм после тренировки, если мотивация была меньше во время второй сессии тестирования. Эти проблемы при использовании V̇O ₂ макс / кг не являются уникальными для настоящего исследования; хотя эта мера широко принята в качестве эталонного значения, аналогичные проблемы возникают и с сердечными пациентами.⁴² Интерпретация взаимосвязи между изменением объема гиппокампа и изменениями показателей аэробной подготовки также может быть осложнена лечением антипсихотическими препаратами в группе шизофрении. Антипсихотические препараты, влияющие на сердце и периферические сосуды (например, хлорпромазин), ослабляют острые эффекты физических упражнений на ударный объем сердца и сердечный выброс. ⁴³ Кроме того, влияние физических упражнений на показатели аэробной подготовки также может быть меньше у пациентов, получавших препараты, обладающие значительными периферическими эффектами.⁴⁴ ^{, 45} Мы наблюдали взаимосвязь между изменением объема гиппокампа и изменением аэробной подготовки в общей группе испытуемых. Дальнейшее исследование этой взаимосвязи у пациентов с шизофренией потребует рассмотрения эффектов нейролептиков с различным действием на сердце и периферическую сосудистую систему. Это также относится к возможному влиянию антипсихотических препаратов на взаимодействие между упражнениями и центральным метаболизмом, поскольку как типичные, так и атипичные антипсихотические препараты могут нарушать функцию митохондриальной цепи транспорта электронов.⁴⁶
За исследуемый период времени наблюдались лишь очень скромные клинические изменения, которые могли указывать на функциональные последствия увеличения объема. Предыдущие исследования здоровых субъектов продемонстрировали повышенную активацию мозга во время когнитивных задач после периода тренировки с физической нагрузкой ⁶ и лучшее немедленное вспоминание во время тестирования памяти. ⁵ Последнее наблюдение не было воспроизведено на небольшой выборке здоровых субъектов, протестированных здесь.Несколько удивительно, что изменения когнитивных функций, ожидаемые у здоровых субъектов, наблюдались у пациентов с шизофренией и коррелировали с изменениями объема гиппокампа. Предыдущая работа показала, что более низкие количества пресинаптических белков SNAP-25 и комплексинов I и II связаны с повышенными когнитивными нарушениями при шизофрении. ²⁷ ^{, 47} Вызванное физическими упражнениями увеличение метаболических и связанных с синаптической пластичностью белков в гиппокампе может способствовать улучшению когнитивной функции.⁴⁸ Однако изменения в познании, наблюдаемые здесь, были очень скромными, и группа шизофрении оставалась значительно ослабленной по сравнению со здоровыми субъектами. Наконец, наблюдаемое изменение объема гиппокампа после аэробных упражнений было связано с относительно большим размером эффекта и значением P при статистическом тестировании. Однако другие вторичные показатели, включая взаимосвязь с метаболитами и когнитивными переменными, были связаны со значениями P , которые не прошли бы статистическую значимость, если бы применялась поправка множественного тестирования, хотя в некоторых случаях величина эффекта была умеренной (частичный η ² = 0.26-0,41).
Таким образом, настоящее исследование показывает, что гиппокамп при шизофрении сохраняет определенную степень пластичности, по крайней мере, в ответ на конкретную проблему, такую как упражнения. Необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы определить, можно ли добиться постепенного улучшения инвалидности, связанной с шизофренией, путем включения физических упражнений в планирование лечения и выбор образа жизни для людей с этим заболеванием.
Для корреспонденции: Франк-Джеральд Пайонк, доктор медицины, Центр психиатрической и психотерапевтической помощи и реабилитации, д-р К.Психиатрическая больница Фонхайма, Линденштрассе 15, D-38704 Либенбург, Германия ([email protected]).
Представлено для публикации: 21 сентября 2008 г .; окончательная редакция получена 16 июня 2009 г .; принята к печати 19 июня 2009 г.
Вклад авторов: Проф. Пайонк и доктор Воброк внесли равный вклад в эту статью.
Раскрытие финансовой информации: Профессор Пайонк выступал в качестве консультанта для компаний AstraZeneca, Eli Lilly, Janssen, Novartis и Wyeth и свидетеля-эксперта для компаний AstraZeneca, Eli Lilly и Janssen; получил финансирование исследований от компаний AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen, Novartis, Pfizer, Sanofi-Synthélabo и Wyeth; является членом бюро спикеров Merz; и принял участие в оплачиваемых выступлениях на спонсируемых отраслью симпозиумах от AstraZeneca, Eli Lilly, Janssen и Pfizer, а также на поездки или гостеприимство, не связанные с выступлением от AstraZeneca, Eli Lilly и Janssen.Д-р Воброк участвовал в спикерских бюро Alpine Biomed, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Essex, Organon, Janssen-Cilag, Pfizer и Sanofi-Synthélabo / Aventis и получил поездки или гостеприимство, не связанные с выступлением AstraZeneca. , Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Lundbeck и Sanofi-Synthélabo, а также грантовая / исследовательская поддержка от AstraZeneca. Профессор Грубер был почетным спикером AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Janssen-Cilag и Otsuka и был приглашен на научные конгрессы компаниями AstraZeneca, Janssen-Cilag и Pfizer.Д-р Шерк принял участие в оплачиваемых выступлениях на спонсируемых отраслью симпозиумах от AstraZeneca, BMS, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Pfizer и Servier, а также на поездки или гостеприимство, не связанные с выступлением от AstraZeneca, Eli Lilly и Janssen-Cilag. Доктор Мейер получил финансирование от Немецкой футбольной ассоциации, Немецкой футбольной лиги, Федерального института спортивных наук и Фонда Жоао Авеланжа. Профессор Хонер получал консультационные услуги или участвовал в платных консультативных советах компаний In Silico Biosciences, Pfizer, Wyeth / Solvay, Janssen-Cilag, Novartis и AstraZeneca; гонорары за лекции от Janssen и AstraZeneca; и поддержка образовательных грантов от компаний Janssen, Eli Lilly и AstraZeneca.Профессор Фалкаи был членом консультативных советов компаний Janssen-Cilag, BMS, Lundbeck, Pfizer, Lilly и AstraZeneca и получил образовательный грант на ITT от AstraZeneca, гонорары и поддержку командировок в качестве лектора от Janssen-Cilag, BMS, Lundbeck. , Pfizer, Lilly и AstraZeneca.
Финансирование / поддержка: Проф. Хонер получил поддержку Фонда Майкла Смита по исследованиям в области здравоохранения и Службы психического здоровья и наркологии Британской Колумбии.
Предыдущие презентации: Предварительные результаты, описанные в этой статье, были представлены на Зимнем семинаре по исследованию шизофрении; 5 февраля 2008 г .; Монтрё, Швейцария, и Первая международная конференция общества по исследованию шизофрении; 22 июня 2008 г .; Венеция, Италия.Рефераты опубликованы в 2 приложениях к Schizophrenia Research .
3.Риф А.Ф.ритцен SFinger MStrobel Алауэр MSchmitt ALesch KP Размножение нервных стволовых клеток снижается при шизофрении, но не при депрессии. Mol Psychiatry 2006; 11 (5) 514-522PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Арнольд SEHan L-YMoberg П.Я. Турецкий BIGur РЭТрояновский JQHahn CG Нарушение регуляции клона нейронов обонятельных рецепторов при шизофрении. Arch Gen Psychiatry 2001; 58 (9) 829-835PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Перейра ACHuddleston DEBrickman А.М. Сосунов AAHen RMcKhann GMSloan RGage FHBrown TRSmall SA Коррелят in vivo нейрогенеза, вызванного физической нагрузкой, в зубчатой извилине у взрослых. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104 (13) 5638-5643PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Колкомб SJKramer А.Ф.Эриксон KIScalf PMcAuley Экоэн NJWebb AJerome GJMarquez DXElavsky S Сердечно-сосудистая система, пластичность коры и старение. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101 (9) 3316-3321PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Газер CSchlaug G Структура мозга у музыкантов и не музыкантов различается. J Neurosci 2003; 23 (27) 9240–9245PubMedGoogle Scholar8.Май AHajak GGanssbauer SSteffens TLangguth BKleinjung TEichhammer P Структурные изменения головного мозга после 5 дней вмешательства: динамические аспекты нейропластичности. Cereb Cortex 2007; 17 (1) 205-210PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Драганский BGaser CBusch VSchuierer GBogdahn UMay A Изменения серого вещества, вызванные тренировкой. Природа 2004; 427 (6972) 311-312PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Steen RGMull CMcClure RHamer Р.М.Либерман JA Brain volume в первом эпизоде шизофрении: систематический обзор и метаанализ исследований магнитно-резонансной томографии. Br J Psychiatry 2006; 188510-518PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Harrison PJ Гиппокамп при шизофрении: обзор невропатологических данных и их патофизиологических последствий. Психофармакология (Берл) 2004; 174 (1) 151–162PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Velakoulis ДПантелис CMcGorry PDDudgeon PBrewer WCook MDesmond PBridle NTierney PMurrie VSingh BC Полов D Объем гиппокампа при первом эпизоде психозов и хронической шизофрении: исследование магнитно-резонансной томографии с высоким разрешением. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 (2) 133–141PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Дерево SJVelakoulis DSmith DJBond DStuart GWMcGorry PDBrewer WJ Уздечка NEritaia JDesmond PSingh BC Полов ДПантелис C Продольное исследование объема гиппокампа при первом эпизоде психоза и хронической шизофрении. Schizophr Res 2001; 52 (1-2) 37-46PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Велакулис DWood SJWong MTHMcGorry PDYung APhillips LSmith DBrewer WProffitt TDesmond ППантелис C Объемы гиппокампа и миндалины в зависимости от стадии психоза и диагноза: исследование с помощью магнитно-резонансной томографии хронической шизофрении, первого эпизода психоза и лиц сверхвысокого риска. Arch Gen Psychiatry 2006; 63 (2) 139–149PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Чакос MHSchobel САГУ HGerig GBradford Д.Чарльз CLieberman JA Продолжительность болезни и влияние лечения на объем гиппокампа у пациентов мужского пола с шизофренией. Br J Psychiatry 2005; 18626-31PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Паненка WJKhorram BBarr AMSmith GNLang DJKopala LCVandorpe RAHoner WG Продольное исследование влияния типичных и атипичных нейролептиков на объем гиппокампа при шизофрении. Schizophr Res 2007; 94 (1-3) 288-292PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Хоррам BLang DJKopala LCVandorpe RARui QGoghari VMSmith GNHoner WG Уменьшение объема таламуса у пациентов с хронической шизофренией после перехода с типичных антипсихотических препаратов на оланзапин. Am J Psychiatry 2006; 163 (11) 2005-2007PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Lang DJKopala LCVandorpe RARui QSmith Г.Н.Гогари VMLapointe JSHoner WG Уменьшение объема базальных ганглиев после перехода на оланзапин у пациентов с шизофренией, длительно лечившихся. Am J Psychiatry 2004; 161 (10) 1829–1836 гг., PubMedGoogle ScholarCrossref 19, Lehrl STriebig Г.Фишер B Тест с множественным выбором словаря MWT как достоверная и краткая оценка преморбидного интеллекта. Acta Neurol Scand 1995; 91 (5) 335-345PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Müller Хассе-Сандер IHorn RHelmstaedter CElger Слухово-вербальный обучающий тест CE Rey: структура модифицированной немецкой версии. J Clin Psychol 1997; 53 (7) 663-671PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Milner B Межполушарные различия в локализации психологических процессов в человеке. Br Med Bull 1971; 27 (3) 272-277PubMedGoogle Scholar 22.Молодой CEArima KXie JHu LBeach Т.Г.Фалкай Телефонист Дефицит WG SNAP-25 и связь гиппокампа при шизофрении. Cereb Cortex 1998; 8 (3) 261-268PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Ebner FTepest RDani IPfeiffer USchulze TGRietschel MMaier WTräber FBlock WSchild HHWagner MSteinmetz HGaebel Кто WGSchneider-Axmann ТФалкай P Гиппокамп в семьях с шизофренией в связи с акушерскими осложнениями. Schizophr Res 2008; 104 (1-3) 71-78PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Hu SYing ZGomez-Pinilla FFrautschy SA Exercise может увеличить небольшие белки теплового шока (sHSP), а также пре- и постсинаптические белки в гиппокампе. Brain Res 2009; 1249191-201PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Sawada KBarr AMNakamura МАРИМА KYoung CEDwork А.Дж.Фалкай PPhillips AGHoner WG. Комплексиновые белки гиппокампа и когнитивная дисфункция при шизофрении. Arch Gen Psychiatry 2005; 62 (3) 263-272PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Toni NTeng EMBushong EAAimone JBZhao CConsiglio Аван Прааг HMartone Эллисман MHGage Формирование синапсов FH на нейронах, рожденных в гиппокампе взрослых. Nat Neurosci 2007; 10 (6) 727-734PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Reif А.Шмитт А.Ф.ритцен SLesch K-P Нейрогенез и шизофрения: разделение нейронов в разделенном уме? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257 (5) 290–299PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Котман CWBerchtold NCChristie L-A упражнения укрепляют здоровье мозга: ключевые роли каскадов факторов роста и воспаления. Trends Neurosci 2007; 30 (9) 464-472PubMedGoogle ScholarCrossref 31. Lupien SJEvans ALord CMiles JPruessner MPike Б.Прюсснер JC Объем гиппокампа как у молодых, так и у пожилых людей варьируется: последствия для представления об атрофии гиппокампа у людей. Нейроизображение 2007; 34 (2) 479-485PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Магуайр EAWoollett KSpiers HJ London таксисты и водители автобусов: структурная МРТ и нейропсихологический анализ. Гиппокамп 2006; 16 (12) 1091-1101PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Maguire ЕАГадиан DGJohnsrude Это хорошо CDAshburner JFrackowiak RSFrith Компакт-диск. Связанные с навигацией структурные изменения в гиппокампе таксистов. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97 (8) 4398-4403PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Yucel KMcKinnon MCTaylor VHMacdonald KAlda МОЛОДОЙ LTMacQueen GM Двусторонний объем гиппокампа увеличивается после длительного лечения литием у пациентов с биполярным расстройством: продольное исследование МРТ. Психофармакология (Берл) 2007; 195 (3) 357-367PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Yucel К.Тэйлор VHMcKinnon MCMacdonald KAlda МОЛОДОЙ LTMacQueen GM Двустороннее увеличение объема гиппокампа у пациентов с биполярным расстройством и краткосрочным лечением литием. Нейропсихофармакология 2008; 33 (2) 361- 367PubMedGoogle ScholarCrossref 36.McClure РКФиллипс Иджазайерли РБарнетт ACoppola Р.Вайнбергер DR Региональные изменения морфометрии головного мозга при шизофрении, связанные с лечением антипсихотиками. Резолюция о психиатрии 2006; 148 (2-3) 121–132PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Halim Н. Д. Вайкерт CSMcClintock BWWeinberger DRLipska BK Эффекты хронического лечения галоперидолом и клозапином на нейрогенез в гиппокампе взрослых крыс. Нейропсихофармакология 2004; 29 (6) 1063-1069PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Schmitt AWeber SJatzko ABraus DFHenn FA Объем гиппокампа и пролиферация клеток после острого и хронического лечения клозапином или галоперидолом. J Neural Transm 2004; 111 (1) 91- 100PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Maya Vetencourt JFSale AViegi ABaroncelli LDe Pasquale РО’Лири OFCastrén EMaffei L Антидепрессант флуоксетин восстанавливает пластичность зрительной коры головного мозга взрослых. Наука 2008; 320 (5874) 385- 388PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Engesser-Cesar CAnderson AJCotman CW Wheel и лечение флуоксетиновыми антидепрессантами по-разному влияют на гиппокамп и спинной мозг. Неврология 2007; 144 (3) 1033-1044PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Olson AKEadie BDErnst CChristie BR Обогащение окружающей среды и произвольные упражнения значительно увеличивают нейрогенез в гиппокампе взрослых через диссоциативные пути. Гиппокамп 2006; 16 (3) 250-260PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Meyer TScharhag JKindermann W Пиковое потребление кислорода: миф и правда о международно признанном эталонном значении. Z Кардиол 2005; 94 (4) 255-264PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Carlsson CDencker SJGrimby GHäggendal J Исследования кровообращения во время физических упражнений у пациентов с психическими расстройствами, I: эффекты больших доз хлорпромазина. Acta Med Scand 1968; 184 (6) 499-509PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Carlsson CDencker SJGrimby GHäggendal JJohnsson G Гемодинамические эффекты тиотиксена и хлорпромазина у больных шизофренией в покое и во время физических упражнений. Int J Clin Pharmacol Biopharm 1976; 13 (4) 262-268PubMedGoogle Scholar45.Carlsson CDencker SJGrimby GHäggendal J Исследования кровообращения во время физических упражнений у пациентов с психическими расстройствами, II: эффекты физических тренировок у пациентов с и без введения хлорпромазина. Acta Med Scand 1968; 184 (6) 511-516PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Casademont JGarrabou GMiró Олопес SPons Абернардо MCardellach F Влияние нейролептического лечения на митохондриальную цепь переноса электронов: анализ мононуклеарных клеток периферической крови у психотических пациентов. J Clin Psychopharmacol 2007; 27 (3) 284–288PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Barr AMYoung CESawada Хонер WG Релевантность пресинаптических белков для нервно-психических расстройств. В: Дитятьев Эль-Хуссейни A Молекулярные механизмы синаптогенеза. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2006: 3
Google Scholar48.Ding QVaynman SSouda PWhitelegge JPGomez-Pinilla F Физические упражнения влияют на энергетический метаболизм и белки, связанные с нейропластичностью, в гиппокампе, как показал протеомный анализ. Eur J Neurosci 2006; 24 (5) 1265–1276PubMedGoogle ScholarCrossref
Новая роль показателей качества в практике физиотерапевтов и предоставлении медицинских услуг | Физиотерапия
Качественный уход — отличительная черта физиотерапии.Эффективность лечения должна быть очевидна для пациентов, менеджеров, работодателей и спонсоров. Показатели качества (QI) — это инструменты, которые определяют минимально приемлемый стандарт практики. Они используются для измерения процессов здравоохранения, организационных структур и результатов, связанных с аспектами высококачественного ухода за пациентами. Физиотерапевты могут использовать индикаторы качества для принятия клинических решений, выполнения рекомендаций руководств, а также для оценки эффективности лечения и предоставления отчетов об эффективности лечения ключевым заинтересованным сторонам, включая сторонних плательщиков и пациентов.Менеджеры по реабилитации и лица, принимающие решения, могут использовать QI для оценки пробелов в уходе и достижения контрольных показателей, а также для руководства инициативами по повышению качества и стратегическому планированию. В этой статье рассказывается о ценности и использовании QI для руководства клинической практикой и предоставлением медицинских услуг, связанных с физиотерапией. Описана основа для разработки, выбора, составления отчетов и внедрения QI на примере полной реабилитации после артропластики. Текущие инициативы канадских и американских ассоциаций физиотерапии по разработке инструментов, которые помогут клиницистам составлять отчеты и получать доступ к данным о состоянии пациентов, эффективности лечения и сильных сторонах практики с целью демонстрации ценности физиотерапии для пациентов, лиц, принимающих решения, и плательщики обсуждаются.Сделаны предложения о том, как физиотерапевты могут участвовать в инициативах по обеспечению качества и интегрировать подход, основанный на качестве лечения, в клиническую практику.
Подобно другим профессиям в области здравоохранения, физиотерапия должна перейти от помощи, основанной на количестве или плате за услуги, к помощи, основанной на качестве. Все чаще как государственные, так и частные плательщики требуют некоторой степени эффективности до утверждения лечения или оплаты. ^1,2 Национальный сравнительный анализ и публичная отчетность по качеству медицинской помощи проводятся во многих странах.В Соединенных Штатах хорошо развито движение к высококачественной медицинской помощи, ориентированной на врачей. Многочисленные правительственные, некоммерческие и независимые агентства определили области здоровья населения и здравоохранения, в которых необходимы изменения; установили стандарты ухода и результатов в отношении здоровья; и создали инструменты для измерения, мониторинга и составления отчетов о качестве медицинской помощи на уровне системы, организации, учреждения и отдельных поставщиков. ^3,4 Аналогичные программы отчетности по качеству также действуют в Канаде, ⁵ Великобритании, ⁶ Австралии, ⁷ и других странах Европы.⁸ Чтобы побудить врачей соответствовать клиническим критериям, некоторые страны ввели финансовые стимулы для поставщиков услуг в виде систем «оплаты по результатам работы». ^4,9,10 Одним из подходов к продвижению высококачественной помощи и достижению контрольных показателей является внедрение показателей качества (QI), которые определяют минимальный стандарт помощи. Хотя большинство доступных и одобренных ИК были разработаны для врачей и медицинских вмешательств и применимы в больницах и учреждениях первичной медико-санитарной помощи, различные индикаторы имеют отношение к физиотерапии и реабилитационной практике.
В 2013 году главный исполнительный директор Канадской физиотерапевтической ассоциации (CPA) Майкл Бреннан заявил, что «хотя это изменение [на качественную помощь] неизбежно для всей профессии, решение двигаться вперед принадлежит каждому практикующему врачу. . » ¹¹ Бреннан далее призвал клиницистов взять на себя личное обязательство по повышению подотчетности и качества помощи, а не полагаться исключительно на внешние факторы, такие как отказ плательщиков от оплаты или финансовые штрафы при отсутствии задокументированных результатов лечения и данных о качестве.Широко признано, что качество медицинской помощи, включая реабилитацию, следует систематически оценивать и оценивать. ¹² В настоящее время в провинциальных планах медицинского страхования или национальных программах медицинского страхования в Канаде нет требований к качественной отчетности для физиотерапевтов. Тем не менее, предоставление физиотерапевтами стандартизированных данных об оценке результатов является обязательным по крайней мере в одной провинции и, в ограниченной степени, среди некоторых сторонних плательщиков (Кейт Рексе, менеджер по связям с политикой и правительством, CPA; личная переписка; 22 января , 2015).Физиотерапевты должны быть мотивированы и готовы принять движение за качество медицинской помощи индивидуально и в качестве профессии.
Цели этой перспективной статьи — представить ценность и использование QIs для руководства клинической практикой и предоставлением медицинских услуг; очертить основу для разработки, выбора, внедрения, измерения и составления отчетов по ИК; и описать применение этой схемы и уроки, извлеченные при разработке QI для реабилитации после тотального артропластика сустава (TJA). Наша группа недавно завершила начальные шаги по разработке QI для реабилитации в рамках непрерывной помощи пациентам, подвергающимся плановой TJA (результаты будут опубликованы в другом месте).
Качественное здравоохранение и QI
Физиотерапевты могут использовать индикаторы качества для практического применения подхода, ориентированного на качество медицинской помощи. ¹³ Показатели качества — это конкретные, измеримые аспекты медицинской помощи, которые определяют минимальный стандарт ухода, который пациенты могут рассчитывать получить при данном состоянии здоровья или лечебном вмешательстве. В Соединенных Штатах Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) определяют QI как «инструменты, которые помогают нам измерять или количественно оценивать процессы здравоохранения, результаты, восприятие пациентов, а также организационную структуру и / или системы, которые связаны со способностью предоставлять высококачественная медицинская помощь и / или которая связана с одной или несколькими качественными целями здравоохранения.⁴ Институт медицины США определяет качественную медицинскую помощь как «степень, в которой медицинские услуги для отдельных лиц и групп населения повышают вероятность получения желаемых результатов в отношении здоровья и соответствуют текущим профессиональным знаниям». ³ Показатели качества могут использоваться для выявления пробелов в уходе, информирования о политике в области здравоохранения и предоставления медицинских услуг, поддержки подотчетности, содействия прозрачности в здравоохранении и определения приоритетов инициатив по повышению качества.^14,15
В 2001 году Институт медицины определил 6 национальных категорий отчетности по качеству здравоохранения, которые представляют высококачественную медицинскую помощь: безопасность, своевременность, эффективность, действенность, справедливость и ориентированность на пациента. ³ Международные агентства здравоохранения приняли аналогичные области качества медицинской помощи в своих приоритетных задачах планирования, финансирования и сравнительного анализа здравоохранения. ^5–8 При создании QI разработчики обычно связывают заявление о качестве с одним или несколькими из этих доменов.Система здравоохранения, которая добьется значительных успехов в этих 6 областях, будет намного лучше удовлетворять потребности пациентов. ³ Пациентам будет оказана безопасная, надежная, доступная, скоординированная и отвечающая их потребностям помощь. Клиницисты также выиграют, если будут лучше заботиться о своих пациентах и будут получать большее удовлетворение от работы. ³
В области перевода знаний QI считаются продуктом третичного знания, который помогает мобилизовать другие продукты знаний (например, практические руководства) на практике и оценивать влияние их внедрения.¹⁶ Показатели качества отличаются от практических руководств или рекомендаций передовой практики тем, что они позволяют проводить оценку и мониторинг пробелов, связанных со структурами (например, укомплектование персоналом поставщика услуг реабилитации, доступность оборудования), процессами (например, соблюдение передовых практик реабилитации) , предоставление услуг) или результаты (например, функциональное состояние, качество жизни, смертность) лечения. ^16,17 Показатели качества вводят в действие практические руководящие принципы, преобразовывая рекомендации в действенные и измеримые утверждения, часто идентифицируя клинический контекст, сроки и целевую аудиторию в процессе.Например, в рекомендациях Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению остеоартрита (ОА) коленного сустава «настоятельно» рекомендуется худеть пациентам с ОА коленного сустава, если они имеют избыточный вес. ¹⁸ Напротив, в более раннем наборе QI для OA, Фонд артрита заявил: «ЕСЛИ у пациента есть симптоматический OA колена или бедра и он / она имеет избыточный вес в течение 3 лет, ТО он / она должны получить направление на программу по снижению веса. . » ^{19 (p539)} По сравнению с руководством, отчет QI менее открыт для интерпретации и в большей степени поддается объективному измерению и сообщению о том, был ли достигнут индикатор процесса.
Индикаторы артрита и родственных состояний были разработаны и валидированы для фармакологического и нефармакологического лечения ОА, ^19–22 ОА тазобедренного и коленного суставов, ²³ Комплексное лечение ОА коленного сустава, ²⁴ ревматоидный артрит, ^{22,25 , 26} подагра, ²⁷ остеопороз, ²⁸ и хирургические и медицинские процессы лечения TJA тазобедренного и коленного суставов. ²⁹ QI, специфичные для реабилитации, также были разработаны для других хронических состояний.^30,31
Значение и использование QI в практике физиотерапевта
Физиотерапевты могут использовать QI в качестве инструмента для принятия клинических решений, выполнения рекомендаций, оценки эффективности лечения и отчета о достижении контрольных показателей для ключевых заинтересованных сторон, включая сторонних плательщиков и пациентов. Пациенты и члены их семей могут использовать QI для принятия обоснованных решений о вариантах медицинского обслуживания, выбора поставщиков и программ и мониторинга качества получаемой помощи.Менеджеры по реабилитации и лица, ответственные за принятие решений, могут использовать QI для оценки пробелов в уходе и оценки достижений; руководить инициативами по повышению качества; осуществлять стратегическое планирование; и сравнить предоставление медицинских услуг по поставщикам, клиническим учреждениям и регионам. Лица, определяющие политику, могут использовать QI для установления национальных критериев, определения распределения ресурсов и показателей оплаты за результат, а также для информирования политики здравоохранения. ^14,16
Несмотря на растущую доступность ИК, относящихся к физиотерапии в последнее десятилетие, Джетт и Джуэлл ³² сообщили о низком использовании (4–51%) одобренных Medicare ИК, относящихся к первичным и вторичным профилактическим мероприятиям. среди 2544 членов Американской ассоциации физиотерапии (APTA).Они пришли к выводу, что физиотерапевты, несмотря на то, что они работали в качестве профессиональных медицинских работников, не считали себя ключевыми поставщиками этих профилактических услуг и, следовательно, видели меньшую ценность в их интеграции в практику. В связи с растущим движением к практике и компенсации, основанным на результатах, важно, чтобы физиотерапевты понимали ценность включения и отчетности QI, относящихся к их практике, пациентам и сторонним плательщикам.
Данные, полученные в результате инициатив по повышению качества, в основном ориентированных на медицину, показывают, что внедрение и измерение QI приводит к улучшению результатов лечения пациентов за счет улучшения процессов оказания помощи.³³ Например, QI, разработанные для лечения боли в пояснице, показали, что лучшее соблюдение голландских рекомендаций по физиотерапии боли в пояснице было связано с меньшим количеством боли, инвалидностью и затратами. ³⁴ Внедрение медицинских и реабилитационных QI в отделении неотложной помощи при инсульте привело к меньшему количеству серьезных осложнений и повышению независимости пациентов при выписке. ³⁵ Проверка и представление данных по качеству качества медсестрам в больнице Национальной службы здравоохранения в Соединенном Королевстве снизили количество падений пациентов (26%) и повысили приверженность мерам инфекционного контроля (соблюдение режима лечения 90%).³⁶ Согласно данным из более чем 8000 электронных медицинских карт пациентов, проходящих лечение у врачей первичной медико-санитарной помощи в Нидерландах, соблюдение требований к процессу для гиполипидемической терапии предсказывало снижение риска сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с диабетом 2 типа. ³⁷ Хотя эти инициативы показали свою эффективность, влияние регулярного мониторинга качества и отчетности на разработку политики здравоохранения и реформу системы здравоохранения менее очевидно. ³⁸
Структура для разработки QI
Участие физиотерапевтов в разработке QI, ориентированных на реабилитацию, является обязательным.Для участия физиотерапевтов они должны иметь представление о процессе QI. Основными этапами разработки и внедрения QI являются определение целевой аудитории; определение клинической области для оценки; выявление существующих QI или, в случае их отсутствия, разработка QI; оценка существующих или новых ИК; а также сбор и представление данных QI (Табл. 1). ^13–15 Решение о клинической области, для которой должны быть разработаны и реализованы QI, основывается на ряде факторов, включая нормативные требования, требования плательщиков, озабоченность общественности и важность проблемы здравоохранения.^13,14,39 Область здравоохранения важна и может быть приоритетной для развития QI, если она затрагивает многих пациентов (например, распространенность и количество медицинских процедур), связана с высокими показателями смертности или заболеваемости, показывает различия в уходе и результаты и дорого обходятся системе здравоохранения. ^14,39,40 Другие важные соображения включают в себя, есть ли возможности изменить клиническую практику и улучшить качество лечения и исходы для пациентов в клинической области, и находятся ли соответствующие вмешательства в сфере контроля поставщиков, эффективность которых оценивается.³⁹
Таблица 1
шагов по разработке и внедрению индикаторов качества (QI) в практике физиотерапевта ^13–15
Step . Описание .
Определение целевой аудитории Определите аудиторию (врачи, пациенты, лица, принимающие решения), к которой будут применяться QI
Определите цель использования QI целевой аудиторией: принятие клинических решений, улучшение качества, сравнительный анализ, требование к отчетности
Определение клинической области для оценки Установить важность (большой объем, заболеваемость, смертность, практика и вариации результатов, затраты)
Определить возможности для вмешательства (процессы, структуры, результаты оказания помощи)
Разработка или определение существующих QI Организуйте группу разработчиков или группу экспертов
Предоставьте обзор синтезированных доказательств (практические рекомендации, систематические обзоры) для каждого QI
Установите процесс консенсуса и критерии оценки (важность, валидность, надежность, выполнимость) ИЛИ
Re просмотрите доступные репозитории QI и выберите соответствующие меры для клинического контекста, целевой аудитории и предполагаемой цели
Оценка новых или существующих QI При необходимости оцените методологическое качество QI с точки зрения объема, цели, вовлеченности заинтересованных сторон, строгости разработки, ясность и применимость (например, AGREE II-QI ^a инструмент)
Определите актуальность и осуществимость внедрения QI на основе клинического контекста (количество пациентов, ресурсы, источники данных) и организационных барьеров (затраты, технические требования)
Сбор данных QI Определите возможные источники данных QI (клинические карты, электронные медицинские карты, клинические базы данных, анкеты пациентов)
Установите, кто, когда, как часто и за какой период времени QI данные будут собраны
Пилотные испытания QI для клинической осуществимости, сбор данных ионный метод, надежность и применимость (зависит от контекста)
Определите критерии включения и исключения
Разработайте план анализа и укажите приемлемый уровень производительности (например, сравните с установленным эталоном)
Отчетность данных QI Установите процесс обратной связи с соответствующими клиницистами и лицами, принимающими решения (например, регулярные встречи с руководителем группы, автоматически генерируемые отчеты об эффективности качества)
Укажите, как будет распространяться эффективность QI (например, оценочные листы, ежеквартальный информационный бюллетень, веб-сайт клиники) ) с различными заинтересованными сторонами (пациенты, поставщики, плательщики, политики)
Определите, какие QI или пробелы в уходе будут нацелены на инициативы по повышению качества
Шаг . Описание .
Определение целевой аудитории Определите аудиторию (врачи, пациенты, лица, принимающие решения), к которой будут применяться QI
Определите цель использования QI целевой аудиторией: принятие клинических решений, улучшение качества, сравнительный анализ, требование к отчетности
Определение клинической области для оценки Установить важность (большой объем, заболеваемость, смертность, практика и вариации результатов, затраты)
Определить возможности для вмешательства (процессы, структуры, результаты оказания помощи)
Разработка или определение существующих QI Организуйте группу разработчиков или группу экспертов
Предоставьте обзор синтезированных доказательств (практические рекомендации, систематические обзоры) для каждого QI
Установите процесс консенсуса и критерии оценки (важность, валидность, надежность, выполнимость) ИЛИ
Re просмотрите доступные репозитории QI и выберите соответствующие меры для клинического контекста, целевой аудитории и предполагаемой цели
Оценка новых или существующих QI При необходимости оцените методологическое качество QI с точки зрения объема, цели, вовлеченности заинтересованных сторон, строгости разработки, ясность и применимость (например, AGREE II-QI ^a инструмент)
Определите актуальность и осуществимость внедрения QI на основе клинического контекста (количество пациентов, ресурсы, источники данных) и организационных барьеров (затраты, технические требования)
Сбор данных QI Определите возможные источники данных QI (клинические карты, электронные медицинские карты, клинические базы данных, анкеты пациентов)
Установите, кто, когда, как часто и за какой период времени QI данные будут собраны
Пилотные испытания QI для клинической осуществимости, сбор данных ионный метод, надежность и применимость (зависит от контекста)
Определите критерии включения и исключения
Разработайте план анализа и укажите приемлемый уровень производительности (например, сравните с установленным эталоном)
Отчетность данных QI Установите процесс обратной связи с соответствующими клиницистами и лицами, принимающими решения (например, регулярные встречи с руководителем группы, автоматически генерируемые отчеты об эффективности качества)
Укажите, как будет распространяться эффективность QI (например, оценочные листы, ежеквартальный информационный бюллетень, веб-сайт клиники) ) с различными заинтересованными сторонами (пациентами, поставщиками медицинских услуг, плательщиками, лицами, определяющими политику)
Определите, какие QI или пробелы в уходе будут нацелены на инициативы по повышению качества
Таблица 1
шагов по разработке и внедрению индикаторов качества (QI) в физическом Практика терапевта ^13–15
91 925
Шаг . Описание .
Определение целевой аудитории Определите аудиторию (врачи, пациенты, лица, принимающие решения), к которой будут применяться QI
Определите цель использования QI целевой аудиторией: принятие клинических решений, улучшение качества, сравнительный анализ, требование к отчетности
Определение клинической области для оценки Установить важность (большой объем, заболеваемость, смертность, практика и вариации результатов, затраты)
Определить возможности для вмешательства (процессы, структуры, результаты оказания помощи)
Разработка или определение существующих QI Организуйте группу разработчиков или группу экспертов
Предоставьте обзор синтезированных доказательств (практические рекомендации, систематические обзоры) для каждого QI
Установите процесс консенсуса и критерии оценки (важность, валидность, надежность, выполнимость) ИЛИ
Re просмотрите доступные репозитории QI и выберите соответствующие меры для клинического контекста, целевой аудитории и предполагаемой цели
Оценка новых или существующих QI При необходимости оцените методологическое качество QI с точки зрения объема, цели, вовлеченности заинтересованных сторон, строгости разработки, ясность и применимость (например, AGREE II-QI ^a инструмент)
Определите актуальность и осуществимость внедрения QI на основе клинического контекста (количество пациентов, ресурсы, источники данных) и организационных барьеров (затраты, технические требования)
Сбор данных QI Определите возможные источники данных QI (клинические карты, электронные медицинские карты, клинические базы данных, анкеты пациентов)
Установите, кто, когда, как часто и за какой период времени QI данные будут собраны
Пилотные испытания QI для клинической осуществимости, сбор данных ионный метод, надежность и применимость (зависит от контекста)
Определите критерии включения и исключения
Разработайте план анализа и укажите приемлемый уровень производительности (например, сравните с установленным эталоном)
Отчетность данных QI Установите процесс обратной связи с соответствующими клиницистами и лицами, принимающими решения (например, регулярные встречи с руководителем группы, автоматически генерируемые отчеты об эффективности качества)
Укажите, как будет распространяться эффективность QI (например, оценочные листы, ежеквартальный информационный бюллетень, веб-сайт клиники) ) с различными заинтересованными сторонами (пациенты, поставщики, плательщики, политики)
Определите, какие QI или пробелы в уходе будут нацелены на инициативы по повышению качества
Шаг . Описание .
Определение целевой аудитории Определите аудиторию (врачи, пациенты, лица, принимающие решения), к которой будут применяться QI
Определите цель использования QI целевой аудиторией: принятие клинических решений, улучшение качества, сравнительный анализ, требование к отчетности
Определение клинической области для оценки Установить важность (большой объем, заболеваемость, смертность, практика и вариации результатов, затраты)
Определить возможности для вмешательства (процессы, структуры, результаты оказания помощи)
Разработка или определение существующих QI Организуйте группу разработчиков или группу экспертов
Предоставьте обзор синтезированных доказательств (практические рекомендации, систематические обзоры) для каждого QI
Установите процесс консенсуса и критерии оценки (важность, валидность, надежность, выполнимость) ИЛИ
Re просмотрите доступные репозитории QI и выберите соответствующие меры для клинического контекста, целевой аудитории и предполагаемой цели
Оценка новых или существующих QI При необходимости оцените методологическое качество QI с точки зрения объема, цели, вовлеченности заинтересованных сторон, строгости разработки, ясность и применимость (например, AGREE II-QI ^a инструмент)
Определите актуальность и осуществимость внедрения QI на основе клинического контекста (количество пациентов, ресурсы, источники данных) и организационных барьеров (затраты, технические требования)
Сбор данных QI Определите возможные источники данных QI (клинические карты, электронные медицинские карты, клинические базы данных, анкеты пациентов)
Установите, кто, когда, как часто и за какой период времени QI данные будут собраны
Пилотные испытания QI для клинической осуществимости, сбор данных ионный метод, надежность и применимость (зависит от контекста)
Определите критерии включения и исключения
Разработайте план анализа и укажите приемлемый уровень производительности (например, сравните с установленным эталоном)
Отчетность данных QI Установите процесс обратной связи с соответствующими клиницистами и лицами, принимающими решения (например, регулярные встречи с руководителем группы, автоматически генерируемые отчеты о качестве)
Укажите, как будет распространяться эффективность QI (например, оценочные листы, ежеквартальный информационный бюллетень, веб-сайт клиники) ) с различными заинтересованными сторонами (пациенты, поставщики, плательщики, политики)
Определите, какие QI или пробелы в уходе будут нацелены на инициативы по повышению качества
Разработка QI
Показатели качества должны основываться на строгом, прозрачном и систематическом подходе для обеспечения разработки качественных показателей, поскольку они используются для оценки качества оказываемой помощи и, в некоторых случаях, для определения компенсации поставщикам.^17,41 Наиболее широко исследованный, строгий и прозрачный метод запроса и обобщения экспертных мнений и доказательств ¹⁷ для генерации QI — это RAND Health и метод соответствия Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (RAND / UCLA). ⁴² В этом подходе синтезированные доказательства используются для генерации утверждений QI с форматом «если-то-потому что» для определения контекста, клинических характеристик, процесса оказания помощи и ожидаемых результатов. ⁴² Кандидаты QI затем предоставляются группе экспертов, состоящей из всех соответствующих заинтересованных сторон, включая клиницистов, участвующих в оказании помощи, лиц, принимающих решения, и пациентов, чтобы гарантировать различные точки зрения.^14,42 Члены комиссии должны оценить каждый QI на основе одного или нескольких критериев, таких как важность, достоверность и надежность, с использованием 9-балльной или аналогичной рейтинговой шкалы (Табл. 2). ⁴² Далее традиционный подход RAND / UCLA включает модерируемую личную встречу (раунд 2), на которой обсуждаются первоначальные результаты с акцентом на показатели с наибольшим разбросом оценок. Затем группа участвует в другом анонимном раунде рейтинга (раунд 3) для определения окончательного набора QI.Другие хорошо зарекомендовавшие себя методологические подходы к разработке QI включают извлечение заявлений QI непосредственно из существующих руководств по клинической практике, ^17,41 создание QIs из систематических обзоров, ⁴³ и комбинирование различных форм высококачественных доказательств с экспертным консенсусом. ⁴⁴ Показатели качества с высокими оценками важности, достоверности и других заранее определенных критериев затем проходят пилотное тестирование в клинических условиях и с целевыми практикующими врачами для дальнейшего определения осуществимости и применимости.^14,15,42
Таблица 2 Оценка показателя качества
и критерии измерения ^{39, 46}
Критерий . Определение .
Важный Показатель имеет высокий приоритет (высокий объем, смертность или заболеваемость)
Важен для улучшения качества здравоохранения и результатов здравоохранения для конкретного аспекта помощи
Область со значительной практикой вариации или общая производительность, которая не является оптимальной
Действителен Каждый показатель подтверждается практическими рекомендациями, основанными на фактических данных, или другим синтезом высококачественных доказательств, и существует достаточно доказательств или профессионального консенсуса для его поддержки
Существуют очевидные преимущества для пациента, получающего лечение, или преимущества значительно перевешивают риски
Показатель представляет собой высококачественный уход и, следовательно, является действительным показателем качества
Надежный Вероятность возможности воспроизводить данные независимо от того, кто управляет Показатель (надежность между экспертами) и при повторном введении одним и тем же лицом (надежность внутри эксперта)
Минимальная ошибка измерения
Выполнимо Требования к сбору данных индикатора легко понять
Данные индикатора легко доступны в медицинских картах, электронных медицинских картах, клинических базах данных или реестрах
Данные могут быть собраны в разумные сроки (минимальная нагрузка) и с минимальными затратами
Приемлемо Соответствует профессиональным и потребительским ценностям и клиническим практика
Показатель находится в ведении поставщика или практики
Используется для принятия решений на нескольких уровнях
Измеримый Показатель может быть задействован и измерен как номинальный (например, «да») или «нет») переменная
Способен обнаруживать изменения в качестве помощи для различения пациентов и поставщиков
Критерий . Определение .
Важный Показатель имеет высокий приоритет (высокий объем, смертность или заболеваемость)
Важен для улучшения качества здравоохранения и результатов здравоохранения для конкретного аспекта помощи
Область со значительной практикой вариации или общая производительность, которая не является оптимальной
Действителен Каждый показатель подтверждается практическими рекомендациями, основанными на фактических данных, или другим синтезом высококачественных доказательств, и существует достаточно доказательств или профессионального консенсуса для его поддержки
Существуют очевидные преимущества для пациента, получающего лечение, или преимущества значительно перевешивают риски
Показатель представляет собой высококачественный уход и, следовательно, является действительным показателем качества
Надежный Вероятность возможности воспроизводить данные независимо от того, кто управляет Показатель (надежность между экспертами) и при повторном введении одним и тем же лицом (надежность внутри эксперта)
Минимальная ошибка измерения
Выполнимо Требования к сбору данных индикатора легко понять
Данные индикатора легко доступны в медицинских картах, электронных медицинских картах, клинических базах данных или реестрах
Данные могут быть собраны в разумные сроки (минимальная нагрузка) и с минимальными затратами
Приемлемо Соответствует профессиональным и потребительским ценностям и клиническим практика
Показатель находится в ведении поставщика или практики
Используется для принятия решений на нескольких уровнях
Измеримый Показатель может быть задействован и измерен как номинальный (например, «да») или «нет») переменная
Способен обнаруживать изменения в качестве помощи для различения между пациентами и поставщиками и внутри них
Таблица 2
Рейтинг показателей качества и критерии измерения ^{39, 46}
Критерий . Определение .
Важный Показатель имеет высокий приоритет (высокий объем, смертность или заболеваемость)
Важен для улучшения качества здравоохранения и результатов здравоохранения для конкретного аспекта помощи
Область со значительной практикой вариации или общая производительность, которая не является оптимальной
Действителен Каждый показатель подтверждается практическими рекомендациями, основанными на фактических данных, или другим синтезом высококачественных доказательств, и существует достаточно доказательств или профессионального консенсуса для его поддержки
Существуют очевидные преимущества для пациента, получающего лечение, или преимущества значительно перевешивают риски
Показатель представляет собой высококачественный уход и, следовательно, является действительным показателем качества
Надежный Вероятность возможности воспроизводить данные независимо от того, кто управляет Показатель (надежность между экспертами) и при повторном введении одним и тем же лицом (надежность внутри эксперта)
Минимальная ошибка измерения
Выполнимо Требования к сбору данных индикатора легко понять
Данные индикатора легко доступны в медицинских картах, электронных медицинских картах, клинических базах данных или реестрах
Данные могут быть собраны в разумные сроки (минимальная нагрузка) и с минимальными затратами
Приемлемо Соответствует профессиональным и потребительским ценностям и клиническим практика
Показатель находится в ведении поставщика или практики
Используется для принятия решений на нескольких уровнях
Измеримый Показатель может быть задействован и измерен как номинальный (например, «да») или «нет») переменная
Способен обнаруживать изменения в качестве помощи для различения пациентов и поставщиков
Критерий . Определение .
Важный Показатель имеет высокий приоритет (высокий объем, смертность или заболеваемость)
Важен для улучшения качества здравоохранения и результатов здравоохранения для конкретного аспекта помощи
Область со значительной практикой вариации или общая производительность, которая не является оптимальной
Действителен Каждый показатель подтверждается практическими рекомендациями, основанными на фактических данных, или другим синтезом высококачественных доказательств, и существует достаточно доказательств или профессионального консенсуса для его поддержки
Существуют очевидные преимущества для пациента, получающего лечение, или преимущества значительно перевешивают риски
Показатель представляет собой высококачественный уход и, следовательно, является действительным показателем качества
Надежный Вероятность возможности воспроизводить данные независимо от того, кто управляет Показатель (надежность между экспертами) и при повторном введении одним и тем же лицом (надежность внутри эксперта)
Минимальная ошибка измерения
Выполнимо Требования к сбору данных индикатора легко понять
Данные индикатора легко доступны в медицинских картах, электронных медицинских картах, клинических базах данных или реестрах
Данные могут быть собраны в разумные сроки (минимальная нагрузка) и с минимальными затратами
Приемлемо Соответствует профессиональным и потребительским ценностям и клиническим практика
Показатель находится в ведении поставщика или практики
Используется для принятия решений на нескольких уровнях
Измеримый Показатель может быть задействован и измерен как номинальный (например, «да») или «нет») переменная
Способен обнаруживать изменения в качестве помощи для различения между пациентами и поставщиками и внутри них
Выявление существующих QI
Процесс разработки QI отнимает много времени и является дорогостоящим из-за необходимости выполнения множества шагов.Поэтому клиницистам и лицам, принимающим решения, рекомендуется определить и выбрать существующие одобренные QI, относящиеся к их области здравоохранения (например, первичная помощь, профилактика), условиям практики (например, неотложная помощь, амбулаторная помощь) и демографическим характеристикам пациентов (например, пожилые люди). взрослые, дети) и диагнозы (например, ОА, остеопороз). Для того чтобы QI и меры качества были одобрены большинством федеральных агентств и были широко приняты и реализованы, они должны соответствовать тем же основным критериям, что и те, которые применяются к их разработке (Табл.2). ^5,39,45
В Соединенных Штатах основными репозиториями, из которых физиотерапевты могут выбирать QIs и меры качества, являются Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), ⁴⁵ CMS, ⁴ National Quality Measures. Информационный центр (NQMC), ⁴⁶ и Национальный форум качества (NQF). ³⁹ Каждый из них кратко описан ниже. Другие международные организации по качеству медицинской помощи и источники QI, имеющие отношение к практике физиотерапевтов, перечислены в таблице 3.Клиницистам рекомендуется оценивать процессы, посредством которых были разработаны международные ИК, и учитывать их целевую аудиторию, поскольку некоторые наборы показателей были разработаны на основе доказательств, созданных только в конкретной стране или регионе ²² и, таким образом, могут быть менее применимы к другим системы здравоохранения и клинические условия.
Таблица 3
Источники показателей качества, относящиеся к опорно-двигательной практике физиотерапевта
Таблица 3
Источники показателей качества, относящиеся к опорно-двигательной практике физиотерапевта
QI AHRQ используют административные данные стационарных пациентов и, таким образом, менее актуальны для врачей, работающих в амбулаторных условиях и в общинах. на основе настроек.Доступные в настоящее время модули QI AHRQ представляют 4 аспекта качества медицинской помощи: профилактика, стационарное лечение, безопасность пациентов и педиатрическая помощь. ⁴⁵ Профилактические ИК можно использовать с данными о выписке из стационара для определения высококачественной помощи при «состояниях, при которых хорошее амбулаторное лечение потенциально может предотвратить необходимость госпитализации или при которых раннее вмешательство может предотвратить осложнения или более тяжелые заболевания». ⁴⁵
CMS использует показатели качества в своих различных инициативах по обеспечению качества, включая повышение качества, оплату отчетности и публичную отчетность для конкретных поставщиков медицинских услуг.⁴ Джетт и Джуэлл ³² изучили QI, относящиеся к первичной и вторичной профилактике и нацеленные на амбулаторные процессы оказания помощи, которые имели право на (в то время) поощрительные выплаты через Систему отчетности по качеству врачей CMS (PQRS). В 2015 году CMS изменила программу с 0,5% поощрительного платежа на 1,5% отрицательной корректировки платежа, чтобы способствовать предоставлению качественной информации и в качестве требования для полной компенсации за профессиональные услуги, предоставляемые правомочными специалистами.В 2012 году около 48 300 физиотерапевтов и эрготерапевтов имели право участвовать в PQRS (Хизер Л. Смит, PT, MPH, директор по качеству, APTA; личная переписка; 13 января 2015 г.).
NQMC является инициативой AHRQ и включает в себя меры в реестре показателей Министерства здравоохранения и социальных служб США, которые соответствуют критериям NQMC. ⁴⁶ Некоторые ИК в этом хранилище имеют отношение к практике физиотерапевтов, однако физиотерапевтов редко называют профессионалами, участвующими в предоставлении данных медицинских услуг.Например, в QI, одобренном Американской ассоциацией хирургов-ортопедов и NQMC («процент посещений пациентов в возрасте от 21 года и старше с диагнозом ОА с оценкой функции и боли»), только высококвалифицированные медсестры, помощники врача, и врачи указаны как профессионалы, участвующие в предоставлении этой медицинской услуги. ²⁰
NQF была создана в 1999 году как некоммерческая организация в США, которая «способствует защите пациентов и качеству здравоохранения посредством измерений и публичной отчетности.³⁹ NQF имеет контракт с правительством США и насчитывает более 400 организаций-членов, представляющих «потребителей, страховые планы, медицинских работников, работодателей, правительство и другие учреждения общественного здравоохранения, фармацевтические компании и компании по производству медицинского оборудования, а также другие организации, занимающиеся улучшением качества». . » ³⁹ Показатели качества, разработанные разработчиками как государственных, так и частных мер, включая CMS, одобряются НРК, если они находятся в свободном доступе в открытом доступе и соответствуют определенным критериям, включая важность измерения и отчетности, обоснованность и осуществимость.³⁹
Оценка методологического качества ИК
Так же, как не существует общепринятого подхода или инструмента для разработки QI, нет и такого подхода или инструмента для оценки методологического качества QI. ⁴¹ На основе инструмента оценки руководств по исследованиям и оценке (AGREE II), который широко используется для оценки качества руководств по клинической практике, ⁴⁷ Abrahamyan et al. ⁴⁸ разработали модифицированную версию (AGREE II -QI) для оценки QI в отношении 6 областей: (1) объем и цель, (2) участие заинтересованных сторон, (3) строгость разработки, (4) ясность представления, (5) применимость и (6) редакционная независимость .Если необходимо рассмотреть ряд связанных QI для данной популяции пациентов или службы здравоохранения, физиотерапевтам рекомендуется оценить данный набор QI по таким критериям, чтобы определить их соответствие популяции пациентов и клиническому контексту.
Сбор и представление данных QI
В идеале, QI должен быть написан с дополнительной информацией или сопровождаться ею, в которой указаны соответствующие инструменты сбора данных, процесс оценки и приемлемая производительность.¹⁵ Разработчики вышеупомянутого QI, одобренного Американской ассоциацией хирургов-ортопедов для измерения боли и функции, связанной с ОА, рекомендовали использовать «стандартизированную шкалу или заполнение оценочной анкеты» и предложили Краткое из 36 пунктов исследования медицинских результатов — Сформируйте анкету для обследования состояния здоровья (SF-36) в качестве первой такой стандартизированной меры. ²⁰ Хотя этот вопросник широко используется в исследовательских целях, а также в административных базах данных и лонгитюдных реестрах пациентов, он не подходит для повседневной клинической практики.⁴⁹ Физиотерапевтам рекомендуется изучить подробности опубликованного QI, чтобы определить, можно ли легко собрать данные с помощью рекомендованного метода или инструмента.
Текущие изменения в отчетности за первый квартал
APTA и CPA сделали разработку онлайновой базы данных показателей результатов приоритетной задачей для своих членов в 2015 году. Поскольку стандартизированная оценка результатов для пациентов является общим показателем качества медицинской помощи, эти инициативы послужат хорошим началом точка для клиницистов при сообщении QI.В Соединенных Штатах члены и не члены APTA смогут вносить данные о результатах своих пациентов в Реестр результатов физиотерапии за ежегодную плату, а полный публичный запуск запланирован на январь 2016 г. (http://www.ptoutcomes.com). APTA подает заявку на получение статуса квалифицированного реестра клинических данных, который позволит подходящим специалистам выполнять требования к отчетности PQRS через ту же платформу (Хизер Л. Смит, PT, MPH, директор по качеству, APTA; личная переписка; 13 января 2015 г.) .В апреле 2015 года CPA запустил электронную базу данных показателей результатов с использованием системы Focus on Therapy Outcomes (http://www.fotoinc.com) с целью предоставления данных о качестве помощи в амбулаторных условиях в режиме реального времени (Майкл Бреннан, CEO, CPA; личная переписка; 23 января 2015 г.). Обе системы позволят участвующим клиницистам получить доступ к данным о состоянии пациентов, эффективности лечения и сильных сторонах практики, а также продемонстрируют ценность физиотерапии для пациентов, лиц, принимающих решения, и плательщиков.Кроме того, эти профессиональные организации считают, что рутинное администрирование, составление отчетов, просмотр и сравнение таких данных внутри и между разными типами пациентов, диагностическими группами, поставщиками услуг и клиниками является важной отправной точкой для физиотерапевтов, чтобы принять движение за качественную отчетность и улучшение ( Кейт Рексе, менеджер по политике и связям с государственными органами, CPA; личная переписка; 22 января 2015 г.).
В области ревматологии члены Американского колледжа ревматологии и Ассоциации медицинских специалистов-ревматологов, включая физиотерапевтов, могут зарегистрироваться для использования бесплатной системы информатики ревматологии для оценки эффективности (RISE) для представления PQRS и других данных о показателях качества ( Мелисса Франциско, директор регистратуры Американского колледжа ревматологии; личная переписка; 16 ноября 2014 г.).Как квалифицированный реестр клинических данных, Система информатики ревматологии для эффективности отвечает требованиям CMS для представления данных QI непосредственно через электронные медицинские записи; таким образом, поставщики могут избежать корректировки платежей на 1,5% начиная с 2015 года. Как и некоторые другие реестры показателей результатов и качества отчетности, эта система позволяет поставщикам получать доступ к подробным и агрегированным данным на уровне отдельных пациентов, поставщиков услуг и практики. в качестве сравнения с национальными и, в конечном итоге, международными эталонными показателями.
Другие методы сбора и представления данных QI могут использоваться, когда электронные данные недоступны или представляющие интерес процессы ухода просто не регистрируются, как это часто бывает в реабилитационной практике. Хотя аудит и обратная связь могут быть эффективными средствами оценки качества помощи и пробелов в уходе и сообщения этой информации поставщику или лицу, принимающему решение, для информирования об изменениях на практике, ^16,36 ручные проверки карты могут быть дорогостоящими и трудоемкими и подвержены предвзятости экстрактора и отсутствию информации.^{14–16,35,50} Опросы также использовались для сбора данных QI от практикующих врачей ²³ и пациентов ^51,52; тем не менее, эти методы применяются ретроспективно — часто через несколько месяцев после оказания помощи — и подвержены систематической ошибке воспоминаний. ¹⁵ В идеале сбор данных QI будет частью рутинной помощи посредством стандартизации клинической документации или встраивания QIs в электронные медицинские карты ¹⁴ или другие цифровые приложения и будет доступен по месту оказания медицинской помощи для принятия клинических решений. и информировать планирование лечения в режиме реального времени.¹⁵
Внедрение ИК в практике физиотерапевта
Несмотря на то, что существует множество источников QI с различной степенью применимости к практике физиотерапевта, мало ресурсов и мало рекомендаций о том, как применять эти инструменты в повседневной клинической практике. Как отмечалось ранее, инструмент AGREE II-QI включает в себя область применения, и в этой области есть пункт, указывающий, поддерживаются ли индикаторы инструментами для клинического использования.⁴⁸ Сюда входят формы для сбора данных, руководства и учебные материалы.
Европейская сеть эпиднадзора за опорно-двигательным аппаратом и информационная сеть, созданная — в рамках разработки стандартов медицинской и реабилитационной помощи и контроля качества при ОА и ревматоидном артрите — инструмент аудита, чтобы помочь клиницистам и лицам, принимающим решения, внедрить меры качества. ²² Этот инструмент включает начальные вопросы относительно применимости QI к данному учреждению (актуальность) и возможности сбора данных для конкретного показателя (осуществимость).Этот европейский консорциум также разработал удобные для потребителя инструменты, которые могут использоваться пациентами для оценки качества полученной помощи и обсуждения вариантов лечения. ²² Хотя клинический инструмент не обеспечивает средств для сбора и мониторинга данных QI во время постоянного контакта с пациентом, процесс аудита и обратной связи может быть полезен для саморефлексивной практики и для выявления несоответствий или пробелов в уходе в рамках или через провайдеров.
В США AHRQ предлагает инструментарий, чтобы помочь сотрудникам больниц понять QI AHRQ и поддержать их в применении этих показателей для повышения качества и безопасности пациентов в больничных условиях.Инструментарий ориентирован на безопасность пациентов и QI стационарных пациентов и предоставляет рекомендации по планированию, улучшению и поддержанию стратегий улучшения, связанных с конкретными QI. ⁴⁵ В Приложении приведены предложения о том, как физиотерапевты могут активно участвовать в усилиях в отношении ИК и приступить к их внедрению на практике.
Препятствия на пути внедрения QI
Физиотерапевты и другие медицинские работники могут столкнуться с проблемами при выборе и внедрении ИК в повседневную клиническую практику.Клиническая логистическая проблема заключается в том, что у многих пожилых пациентов будет более одной проблемы со здоровьем, что затрудняет принятие решения о том, какие проблемы и QI следует отдавать приоритетным. В некоторых случаях пациенты с определенными сопутствующими заболеваниями будут исключены из измерения, потому что их состояние не соответствует процессу лечения или другое состояние здоровья может повлиять на результаты. ^14,15,42 В таких обстоятельствах более общие QI с широким применением, такие как те, которые относятся к эффективному общению между пациентом и врачом, координации ухода и передачам, минимизации риска падений и оценке впечатлений (удовлетворенности) пациентов, могут быть более эффективными. соответствующий.^4,39,46 Однако, поскольку данные свидетельствуют о том, что большее количество сопутствующих заболеваний было связано с лучшим качеством помощи в 3 когортах пожилых людей, ⁵³ множественные сопутствующие заболевания, по-видимому, не препятствуют успешному внедрению ИК.
Другие проблемы, связанные с использованием ИК в месте оказания медицинской помощи, включают нехватку времени, предполагаемую нагрузку на врачей и пациентов, ограниченный доступ к соответствующим ИК, отсутствие знаний и инструментов для применения мер, ограниченную поддержку со стороны руководства и отсутствие воспринимаемой ценности и важности .^32,54
Применение концепции развития QI к реабилитации TJA
Как отмечалось ранее, тема здравоохранения может иметь приоритетное значение для развития QI, если она затрагивает многих пациентов, связана со значительными показателями инвалидности, демонстрирует различия в уходе и результатах, является дорогостоящей для системы здравоохранения и предоставляет возможности для изменения практики. ^14,39,40 На основе этих критериев и на основе нашего предыдущего исследования ^55–58 мы определили, что реабилитация TJA является важной областью для развития QIs, с огромными возможностями для улучшения оказания помощи и результатов. .В Канаде в 2012 и 2013 годах было выполнено более 93 000 операций первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава и тотальной артропластики коленного сустава для лечения изменений, вызванных поздним остеоартрозом в этих суставах. ⁵⁹ В Соединенных Штатах количество таких процедур более чем в 10 раз выше и, по прогнозам, к 2030 году превысит 4 миллиона в год. ⁶⁰ По мере старения населения и роста показателей ожирения распространенность ОА и TJA процедур будет продолжать расти, ⁶¹, несмотря на недавние экономические спады.⁶² Физическая терапия может уменьшить боль и улучшить функции и качество жизни у пациентов, перенесших TJA, при этом текущие данные подчеркивают необходимость реабилитации для оптимизации результатов пациентов до и после операции, ^55,56,63,64 сокращают расходы на здравоохранение , ⁶⁵ и повысить уровень удовлетворенности пациентов. ⁵⁷
Несмотря на доказательства, подтверждающие реабилитацию TJA для улучшения результатов для пациентов и наличие рекомендаций передовой практики, ⁵⁸ в клинической практике наблюдаются заметные различия.^66–68 Различия в других областях медицинской практики, таких как количество операций на спине, были связаны с чрезмерными затратами на здравоохранение и вариабельностью результатов. ⁶⁹ Неадекватная реабилитация, вероятно, является основным фактором остаточной боли, мышечной слабости, функциональных ограничений и низкого качества жизни, о которых сообщается примерно у 25% пациентов после TJA. ^70–72 Качество медицинской помощи также варьируется в зависимости от хирургического учреждения. В ретроспективном обзоре карт для 224 пациентов, перенесших первичную тотальную артропластику коленного сустава в 3 аффилированных больницах в США, было обнаружено, что общая приверженность к 31 QI хирургического и медицинского процесса составила 53%, со статистически значимыми различиями в показателях успешности лечения в разных местах.⁵⁰
Для пациентов, не планирующих хирургическое вмешательство, и пациентов до TJA, исследование качества помощи при ОА у пожилых людей, проживающих в сообществе в США, выявило различные уровни эффективности по 8 QI, со средним показателем успешного прохождения теста. с 67% на лечение ОА до 50% на рецепт и безопасность лекарств. ⁷³ В почтовом опросе 1349 взрослых с диагнозом ОА тазобедренного или коленного сустава, которые проживают в одной канадской провинции и которые проживают в одной канадской провинции, показали, что общий балл успешных 4 QI процесса OA Foundation Arthritis Foundation составил 22.4%; самая низкая приверженность (6,9%) была отмечена для оценки неамбулаторной функции, включая действия по уходу за собой, а самая высокая приверженность (29,2%) была отмечена для оценки амбулаторной функции. ⁵¹ Об аналогичных пробелах в лечении ОА тазобедренного и коленного суставов за пределами Северной Америки сообщалось, когда пациенты были опрошены с помощью вопросника по показателям качества остеоартрита сразу после посещения их основного лечащего врача. ⁵²
Из-за старения населения, увеличения распространенности ОА и растущего спроса на процедуры большого объема, процедуры TJA и связанная с ними реабилитация будут иметь все большее влияние на системы здравоохранения и, таким образом, будут способствовать развитию QI.^61,74
Разработка QI для реабилитации TJA
Для разработки QI для реабилитации TJA мы применили модифицированную версию подхода RAND / UCLA. Мы использовали высококачественные доказательства, в том числе наборы QI и практические рекомендации по лечению ОА, а также систематические обзоры; при необходимости по определенным темам реабилитации мы проводили быстрые обзоры литературы. Заявления QI были преобразованы в формат «если-то-потому что» и, вместе с синтезированными доказательствами, были предоставлены группе экспертов из 18 членов клиницистов, исследователей, методистов и пациентов в рамках интернет-опроса.В начальном раунде каждый член комиссии независимо оценил важность и обоснованность (научную обоснованность) 82 кандидатских ИК по 9-балльной шкале Лайкерта. Агрегированные рейтинги были даны участникам панели вместе с их собственными рейтингами каждого QI. Затем участников дискуссии попросили принять участие в модерируемом онлайн-дискуссионном форуме в течение 2-недельного периода, а затем в другом раунде онлайн-рейтинга. Проведение онлайн-обсуждения, а не личной встречи, обходится дешевле, дает участникам большую гибкость в планировании своего участия и позволяет более широкое географическое представительство в экспертной группе.Показатели качества со средним рейтингом больше или равным 7 из 9 как для важности, так и для валидности и отсутствия разногласий, как показано расчетом интерпроцентильного диапазона с поправкой на симметрию, ⁴² были приняты в окончательных наборах.
Для сбора и представления данных TJA QI мы преобразовали принятые показатели в удобный для клиницистов контрольный список, который можно использовать во время встреч с пациентами. Кроме того, для QIs, относящихся к оценке или использованию показателей результатов, мы указали, что клиницисты должны использовать «стандартизированный подход» или «стандартизированный инструмент», в зависимости от ситуации, для сбора данных QI, а не конкретный инструмент.При дальнейшем уточнении этих показателей качества мы определим инструменты и меры, которые являются действительными, надежными, эффективными и выполнимыми в условиях клинической реабилитации, чтобы предоставить клиницистам дальнейшие рекомендации.
Для реализации QIs мы будем использовать различные инструменты и подходы, включая интеграцию QI в стандартизированные буклеты для обучения пациентов TJA и провинциальные клинические схемы и встраивание их в электронные медицинские карты и формы клинической оценки. Барьеры на пути к внедрению QI будут изучены посредством полуструктурированных интервью с клиницистами и лицами, принимающими решения, чтобы определить, существуют ли препятствия на уровне самого инструмента QI, клинициста или организации.
Несколько уроков были извлечены благодаря нашим усилиям по разработке и пилотному тестированию одного метода сбора данных QI для реабилитации TJA. Прежде всего, раннее и постоянное участие пациентов, клиницистов, руководителей клиник, лиц, принимающих решения, и других заинтересованных сторон важно для полного понимания клинической области и решения проблем, для которых предлагаются ИК. Понимая клинический контекст, определяя QI для ключевых заинтересованных сторон и участвуя в диалоге о последствиях внедрения QI, практикующие врачи с большей вероятностью поддержат их использование в клинических условиях.Мы узнали, что абсолютно необходимо, чтобы ИК были отформатированы таким образом, чтобы обеспечить согласованную интерпретацию и широкое применение в различных условиях практики, и это требует минимальных усилий со стороны клиницистов. В области реабилитации TJA есть много пробелов в литературе и несколько QI реабилитации, на которых можно опираться. Эта ситуация потребовала очень широкого и всестороннего поиска всех подтверждающих доказательств и определения источников соответствующих показателей качества и показателей качества (Табл.3).
Заключение
В качестве практикующих врачей, основанных на фактических данных, имеющих клинические последипломные степени и работающих в качестве профессиональных медицинских работников с прямым доступом в большинстве штатов США и во всей Канаде, физиотерапевты идеально подходят для включения инициатив по обеспечению качества медицинской помощи в свою повседневную практику. Чтобы физиотерапевты могли участвовать как в дисциплинарных, так и в командных усилиях по обеспечению качества, они должны понимать ценность и роль ИК в оказании медицинской помощи и быть знакомы с методами, используемыми для разработки или выявления, сбора, отчетности и внедрения ИК.Физиотерапевтов поощряют к участию в выявлении и внедрении ИК в своих клинических учреждениях или медицинских организациях, чтобы гарантировать, что выбранные меры актуальны, осуществимы, клинически значимы и находятся в пределах их контроля.
Список литературы
1
Агентство медицинских исследований и качества, Министерство здравоохранения и социальных служб США
.
Национальный отчет о качестве здравоохранения, 2013 г. Публикация AHRQ № 14-0005
.
Rockville, MD
:
Агентство медицинских исследований и качества
.
Май
2014
. Доступно по адресу: http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqr13/index.html. По состоянию на 18 июня 2015 г. 3
Комитет по качеству здравоохранения в Америке, Институт медицины
.
Преодолевая пропасть качества: новая система здравоохранения для 21 века
.
Вашингтон, округ Колумбия
:
Национальная академия прессы
;
2001
.4
Центры услуг Medicare и Medicaid
.
Меры качества
. .9
Информационный центр здравоохранения и социального обеспечения
.
Структура качества и результатов. Веб-сайт Информационного центра здравоохранения и социального обеспечения
. Доступно по адресу: http://www.hscic.gov.uk/qof. По состоянию на 18 июня 2015 г. 10
Грингартен
м
,
Хундерт
М
.
Индивидуальная оплата труда в канадских организациях здравоохранения
.
Здоровьеc Пап
.
2006
;
6
:
57
–
61
,
72
–
74
.11
Бреннан
м
.
Личное лидерство во время перемен
.
Physiother Pract
.
2013
;
3
:
7
.12
Майнц
Дж
.
Измерение качества может улучшить качество медицинской помощи — под наблюдением специалистов здравоохранения
.
Acta Psychiatr Scand
.
2008
;
117
:
321
—
322
,13
Stelfox
HT
,
Straus
SE
.
Измерение качества помощи: рассмотрение рамок измерения и оценки потребностей в качестве руководства при разработке показателей качества
.
J Clin Epidemiol
.
2013
;
66
:
1320
—
1327
,14
Майнц
Дж
.
Разработка клинических индикаторов, основанных на доказательствах: учебник по новейшим методам
.
Int J Qual Health Care
.
2003
;
15
(
доп. 1
):
i5
—
i11
.15
Рубин
HR
,
Pronovost
P
,
Diette
GB
.
От процесса заботы к мере: разработка и тестирование индикатора качества
.
Int J Qual Health Care
.
2001
;
13
:
489
–
496
,16
Straus
S
,
Tetroe
J
,
Graham
ID
, ред.
Трансляция знаний в сфере здравоохранения: переход от фактов к практике
.2-е изд.
Западный Сассекс, Соединенное Королевство
:
Wiley-Blackwell
;
2013
,17
Кэмпбелл
SM
,
Braspenning
J
,
Hutchinson
A
,
Marshall
M
.
Методы исследования, используемые при разработке и применении показателей качества в первичной медико-санитарной помощи
.
Qual Saf Health Care
.
2002
;
11
:
358
–
364
,18
Хохберг
MC
,
Altman
RD
,
April
KT
, et al. .
Рекомендации Американского колледжа ревматологов 2012 по использованию нефармакологических и фармакологических методов лечения остеоартрита кисти, бедра и колена
.
Центр лечения артрита (Хобокен)
.
2012
;
64
:
465
–
474
,19
Pencharz
JN
,
MacLean
CH
.
Измерение качества лечения артрита: набор индикаторов качества Фонда артрита для лечения остеоартрита
.
Arthritis Care Res
.
2004
;
51
:
538
—
548
.20
Американская академия хирургов-ортопедов / Консорциум врачей по повышению производительности
.
Набор для измерения эффективности врача-артроза
.
Чикаго, Иллинойс
:
Американская медицинская ассоциация
;
2010
. Доступно по адресу: http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/content.aspx?id=28034. По состоянию на 15 декабря 2014 г. 21
Маклин
СН
.
Показатели качества лечения остеоартрита у уязвимых пожилых людей
.
Энн Интерн Мед.
.
2001
;
135
:
711
–
721
,23
Петр
WF
,
van der Wees
PJ
,
Hendriks
EJ
и др. .
Показатели качества физиотерапевтической помощи при остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов: развитие и клиниметрические свойства
.
Уход за опорно-двигательным аппаратом
.
2013
;
11
:
193
–
202
,24
Грипдонк
л
,
Aertgeerts
B
,
Luyten
F
и др. .
Разработка качественных показателей для комплексного подхода к лечению остеоартроза коленного сустава
.
Дж Ревматол
.
2014
;
41
:
1155
—
1162
.25
Ханна
D
,
Арнольд
EL
,
Pencharz
JN
и др. .
Измерение процесса лечения артрита: набор индикаторов качества Фонда артрита для ревматоидного артрита
.
Семин Артрит Ревм
.
2006
;
35
:
211
—
237
,27
Микулс
TR
,
MacLean
CH
,
Olivieri
J
и др..
Показатели качества медицинской помощи при подагре
.
Rheum артрита
.
2004
;
50
:
937
–
943
,28
Сампсель
SL
,
MacLean
CH
,
Pawlson
LG
,
Hudson Scholle
S
.
Методы лечения артрита и остеопороза: взгляд Национального комитета по обеспечению качества (NCQA)
.
Clin Exp Rheumatol
.
2007
;
25
(
доп. 47
):
22
—
27
,29
SooHoo
NF
,
Либерман
JR
,
Фарнг
E
и др. .
Разработка показателей качества медицинской помощи пациентам, перенесшим тотальную замену тазобедренного сустава или коленного сустава
.
BMJ Qual Saf
.
2011
;
20
:
153
–
157
,30
Grube
ММ
,
Dohle
C
,
Djouchadar
D
и др. .
Доказательные показатели качества реабилитации после инсульта
.
Инсульт
.
2012
;
43
:
142
—
146
.31
Nijkrake
МДж
,
Keus
SH
,
Ewalds
H
и др..
Показатели качества физиотерапии при болезни Паркинсона
.
евро J Phys Rehabil Med
.
2009
;
45
:
239
–
245
,32
Джетте
ДУ
,
Джевелл
ДВ
.
Использование показателей качества в практике физиотерапевта: обсервационное исследование
.
Физика
.
2012
;
92
:
507
—
524
.33
Райан
AM
,
Доран
Т
.
Влияние улучшения процессов оказания помощи на исходы для пациентов: данные Соединенного Королевства по оценке качества и результатов
.
Медицинская помощь
.
2012
;
50
:
191
—
199
,34
Руттен
GM
,
Degen
S
,
Hendriks
EJ
и др..
Соблюдение клинических рекомендаций по лечению боли в пояснице при физиотерапии: польза для пациентов?
Phys Ther
.
2010
;
90
:
1111
–
1122
,35
Cadilhac
DA
,
Pearce
DC
,
Levi
CR
и др. .
Повышение качества помощи и результатов в отношении здоровья с помощью новых отделений по оказанию помощи при инсульте после реализации программы реорганизации системы здравоохранения под руководством клиницистов в Новом Южном Уэльсе, Австралия
.
Qual Saf Health Care
.
2008
;
17
:
329
—
333
,36
Hinchliffe
S
.
Внедрение показателей качества медицинской помощи и представление результатов для привлечения персонала, работающего на переднем крае
.
Нурс Таймс
.
2009
;
105
:
12
–
14
,37
Сидоренков
G
,
Voorham
J
,
de Zeeuw
D
и др..
Предсказывают ли показатели качества лечения сердечно-сосудистые исходы у пациентов с диабетом?
PLoS One
.
2013
;
8
:
e78821
,38
Cadilhac
DA
,
Amatya
B
,
Lalor
E
и др. .
Есть ли доказательства того, что измерение показателей при инсульте повлияло на политику в области здравоохранения и изменения в системах здравоохранения?
Ход
.
2012
;
43
:
3413
—
3420
.40
МакГлинн
EA
.
Выбор и оценка показателей клинической деятельности
.
Jt Comm J Qual Improv
.
1998
;
24
:
470
—
479
.41
Kötter
т
,
Blozik
E
,
Scherer
M
.
Методы разработки показателей качества на основе руководящих указаний: систематический обзор
.
Внедрить Sci
.
2012
;
7
:
21
.43
Bonfill
Х
,
Roqué
M
,
Aller
MB
и др. .
Разработка показателей качества медицинской помощи на основе систематических обзоров: случай родовспоможения
.
Внедрить Sci
.
2013
;
8
:
42
.44
Saag
кг
,
Язданы
J
,
Александр
C
и др. .
Определение качества помощи в ревматологии: официальный документ Американского колледжа ревматологов по измерению качества
.
Центр лечения артрита (Хобокен)
.
2011
;
63
:
2
—
9
.47
Брауэрс
MC
,
Kho
ME
,
Browman
GP
и др. .
AGREE II: продвижение разработки руководств, отчетности и оценки в сфере здравоохранения
.
CMAJ
.
2010
;
182
:
E839
—
E842
.48
Абрамян
л
,
Стрела
N
,
Донован
LR
и др..
Международное экологическое исследование показателей качества сердечно-сосудистой помощи
.
Банка J Cardiol
.
2012
;
28
:
110
—
118
.49
SF-36.org «Новости сообщества». Сайт SF-36.org
. Доступно на: http://www.sf-36.org/. Доступ 18 июня 2015 г. 50
Soohoo
NF
,
Tang
EY
,
Krenek
L
и др..
Различия в качестве помощи, оказываемой пациентам, перенесшим полную замену коленного сустава в 3 дочерних больницах
.
Ортопедия
.
2011
;
34
:
356
.51
Ли
LC
,
Sayre
EC
,
Kopec
JA
, et al. .
Качество немедикаментозной помощи людям с остеоартрозом коленного и тазобедренного суставов в сообществе
.
Дж Ревматол
.
2011
;
38
:
2230
—
2237
.52
Grønhaug
G
,
Østerås
N
,
Hagen
KB
.
Качество лечения остеоартроза тазобедренного и коленного суставов в системе первичной медико-санитарной помощи в графстве Норвегии: перекрестное исследование
.
BMC Health Serv Res
.
2014
;
14
:
598
.53
Хигаси
т
,
Wenger
NS
,
Adams
JL
и др. .
Взаимосвязь между количеством заболеваний и качеством медицинской помощи
.
N Engl J Med
.
2007
;
356
:
2496
—
2504
.54
Свинкелс
RA
,
van Peppen
RP
,
Wittink
H
и др..
Текущее использование, препятствия и посредники для внедрения стандартизированных мер физиотерапии в Нидерландах
.
BMC Musculoskelet Disord
.
2011
;
12
:
106
.55
Вестби
MD
,
Carr
S
,
Kennedy
D
и др. .
Постострая физиотерапия после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: Кокрановский систематический обзор
.
Rheum артрита
.
2009
;
60
:
S424
—
S425
.56
Вестби
MD
,
Kennedy
D
,
Jones
DL
и др. .
Постострая физиотерапия после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава: Кокрановский систематический обзор
.
Rheum артрита
.
2009
;
60
:
S425
.57
Вестби
MD
,
Бакман
КЛ
.
Взгляды пациентов и медицинских работников на методы реабилитации и результаты после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов по поводу остеоартрита: исследование фокус-группы
.
BMC Health Serv Res
.
2010
;
10
:
119
.58
Вестби
MD
,
Brittain
A
,
Backman
CL
.
Экспертный консенсус относительно лучших практик постострой реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: исследование Delphi в Канаде и США
.
Arthritis Care Res
.
2014
;
66
:
411
–
423
.60
Курц
S
,
Ong
K
,
Lau
E
и др. .
Прогнозы первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в США с 2005 по 2030 год
.
J Bone Joint Surg Am
.
2007
;
89
:
780
—
785
.61
Тиан
Вт
,
DeJong
G
,
Brown
M
и др. .
Взгляд вверх: факторы, определяющие спрос на реабилитацию после острой замены суставов
.
Arch Phys Med Rehabil
.
2009
;
90
:
1260
—
1268
.62
Курц
SM
,
Ong
KL
,
Lau
E
,
Bozic
KJ
.
Влияние экономического спада на общий спрос на замену суставов в США: обновленные прогнозы до 2021 года
.
J Bone Joint Surg Am
.
2014
;
96
:
624
–
630
,63
Уоллис
JA
,
Тейлор
NF
.
Предоперационные вмешательства (нехирургические и немедикаментозные) для пациентов с остеоартрозом тазобедренного или коленного сустава, ожидающих операции по замене сустава: систематический обзор и метаанализ
.
Хрящевой артроз
.
2011
;
19
:
1381
—
1395
.64
Жабра
SD
,
МакБерни
H
.
Уменьшают ли упражнения боль и улучшают физическое состояние перед операцией по замене тазобедренного или коленного сустава? Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
.
Arch Phys Med Rehabil
.
2013
;
94
:
164
—
176
0,65
Фанкотт
С
,
Jaglal
S
,
Quan
V
и др. .
Реабилитационные услуги после полной замены сустава: качественный анализ ключевых процессов и структур для сокращения продолжительности пребывания в стационаре и увеличения объема хирургических операций в Онтарио, Канада
.
J Eval Clin Pract
.
2010
;
16
:
724
–
730
,66
Лингард
EA
,
Бервен
S
,
Katz
JN
,
Kinemax Outcomes Group
.
Ведение и уход за пациентами, перенесшими тотальную артропластику коленного сустава: различия в разных медицинских учреждениях
.
Arthritis Care Res
.
2000
;
13
:
129
—
136
.67
Ру
EM
.
Варианты эффективности и практики реабилитации после замены сустава
.
Curr Opin Rheumatol
.
2003
;
15
:
160
–
162
,68
Freburger
JK
,
Holmes
GM
,
Ku
LJ
и др..
Неравенство в послеострой реабилитационной помощи при замене суставов
.
Arthritis Care Res
.
2011
;
63
:
1020
—
1030
0,69
Малли
AG
.
Необходимость противостоять вариациям на практике
.
BMJ
.
2009
;
339
:
1007
—
1009
.70
Бесвик
н.э.
,
Wylde
V
,
Gooberman-Hill
R
и др. .
Какая часть пациентов сообщает о длительной боли после полной замены тазобедренного или коленного сустава по поводу остеоартрита? Систематический обзор проспективных исследований у неотобранных пациентов
.
BMJ Открыть
.
2012
;
2
:
e000435
.71
Мейер
Вт
,
Mizner
RL
,
Marcus
RL
и др. .
Тотальное эндопротезирование коленного сустава: мышечные нарушения, функциональные ограничения и рекомендуемые подходы к реабилитации
.
J Orthop Sports Phys Ther
.
2008
;
38
:
246
—
256
,72
Бхаве
А
,
Mont
M
,
Теннис
S
и др..
Функциональные проблемы и способы их решения после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов
.
J Bone Joint Surg Am
.
2005
;
87
(
доп 2
):
9
—
21
,73
Ганц
DA
,
Чанг
JT
,
Рот
CP
и др. .
Качество лечения остеоартроза пожилых людей, проживающих в общинах
.
Rheum артрита
.
2006
;
55
:
241
—
247
,74
Hawker
GA
,
Badley
EM
,
Croxford
R
и др. .
Популяционное вложенное исследование затрат на замену тазобедренного и коленного суставов
.
Медицинская помощь
.
2009
;
47
:
732
—
741
.
Приложение
Стратегии интеграции показателей качества (QI) и качества медицинской помощи в практику физиотерапевта
Активно внедряйте подход, основанный на качестве лечения, в своей практике или клинических условиях
Определите, какие требуются QI или меры (например, поставщики, отвечающие критериям Системы отчетности о качестве врачей) лучше всего проинформируют о принятии клинических решений и о том, будут ли полезны дополнительные QI
Узнайте, что ваш местный регулирующий орган или колледж требует или рекомендует для сбора качественных данных и отчетности и какую поддержку доступны инструменты или ресурсы
Примите участие в инициативах по развитию QI: выступите в качестве предметного эксперта в рабочей группе QI или консультативной группы, члена экспертной группы, рецензента или экспериментального тестировщика, чтобы убедиться, что физиотерапевты играют роль в определении качество лечения опорно-двигательного аппарата
Работа с библиотекой здоровья Я, руководитель физиотерапевта или менеджер, чтобы определить доступные QI, которые могут иметь отношение к вашей практике и пациентам, и определить их приоритетность для сбора данных или включения в электронные медицинские записи или стандартизованные формы
Определите, кто будет собирать или извлекать данные в вашей практике , в течение какого периода времени, и как и с кем будут сообщаться результаты (например, достижение или несоблюдение критериев или целей)
Разработать стратегии для устранения выявленных пробелов или несоответствий в процессах, структурах или исходы
Опросите своих пациентов, чтобы узнать отзывы о различных аспектах качества помощи; этот шаг может выявить процессы или структуры оказания помощи, нуждающиеся в улучшении.
Участвуйте в усилиях по повышению качества на основе QI, таких как циклы «планирование-выполнение-изучение-действие» или регулярные процессы «аудита и обратной связи» на вашем рабочем месте
Решите, как вы будете делиться результатами с соответствующей аудиторией, такой как пациенты, сторонние плательщики, менеджеры и работодатели
Используйте результаты или улучшения результатов лечения для продвижения своей практики, клиники или программы
Будьте активны в принятии подхода к обеспечению качества медицинской помощи в своей практике или клинических условиях
Определите, какие требуются QI или меры (например, поставщики, отвечающие критериям Системы отчетности по качеству врачей) будет лучше всего информировать о принятии клинических решений и о том, будут ли полезны дополнительные QI
Узнайте, что ваш местный регулирующий орган или колледж r требует или рекомендует для сбора качественных данных и отчетности, а также какие инструменты поддержки или ресурсы доступны пилотный тестер, чтобы убедиться, что физиотерапевты играют роль в определении качества опорно-двигательной помощи
Работайте с библиотекарем здоровья, руководителем физиотерапевта или менеджером, чтобы определить доступные QI, которые могут иметь отношение к вашей практике и пациентам, и определить их приоритетность для сбор или включение данных в электронные медицинские карты или стандартизованные формы
Определите, кто будет собирать или извлекать данные в вашей практике, за какой период времени, а также как и с кем будут достигнуты результаты (например, достижение или несоответствие критериям или целям) быть общими
Разработать стратегии для устранения выявленных пробелов или несоответствий в обеспечении качества медицинской помощи процессы, структуры или результаты
Опросите своих пациентов, чтобы узнать отзывы о различных аспектах качества помощи; этот шаг может выявить процессы или структуры оказания помощи, нуждающиеся в улучшении.
Участвуйте в усилиях по повышению качества на основе QI, таких как циклы «планирование-выполнение-изучение-действие» или регулярные процессы «аудита и обратной связи» на вашем рабочем месте
Решите, как вы будете делиться результатами с соответствующей аудиторией, такой как пациенты, сторонние плательщики, менеджеры и работодатели
Используйте результаты или улучшения результатов лечения для продвижения своей практики, клиники или программы
Стратегии интеграции показателей качества (QI) и качества медицинской помощи в практику физиотерапевта
Проявите инициативу в принятии подхода к качеству медицинской помощи в своей практике или клинических условиях
Определите, какие требуемые QI или меры (например, поставщики, отвечающие критериям Системы отчетности по качеству врачей) лучше всего будут информировать о принятии клинических решений и будут ли полезны дополнительные QI
Узнайте, что ваш местный регулирующий орган или колледж требует или рекомендует для сбора качественных данных и отчетности, а также какие инструменты или ресурсы поддержки доступны
Примите участие в инициативах по развитию QI: выступите в качестве предмета эксперт в рабочей группе или консультативной группе по контролю качества, эксперт группы, рецензент или пилот-тестер, чтобы убедиться, что физиотерапевты играют роль в определении качества лечения опорно-двигательного аппарата
Работайте с библиотекарем здоровья, руководителем физиотерапевта или менеджер для определения доступных QI, которые могут иметь отношение к вашей практике и пациентам, и определить их приоритетность для сбора данных или включения в электронные медицинские записи или стандартизированные формы
Определите, кто будет собирать или извлекать данные в вашей практике, в течение какого периода времени и как и с кем будут получены результаты (например, достижение или несоблюдение критериев или целей) красный
Разработайте стратегии для устранения выявленных пробелов или несоответствий в процессах, структурах или результатах качества медицинской помощи
Опросите своих пациентов, чтобы получить отзывы о различных аспектах качества помощи; этот шаг может выявить процессы или структуры оказания помощи, нуждающиеся в улучшении.
Участвуйте в усилиях по повышению качества на основе QI, таких как циклы «планирование-выполнение-изучение-действие» или регулярные процессы «аудита и обратной связи» на вашем рабочем месте
Решите, как вы будете делиться результатами с соответствующей аудиторией, такой как пациенты, сторонние плательщики, менеджеры и работодатели
Используйте результаты или улучшения результатов лечения для продвижения своей практики, клиники или программы
Будьте активны в принятии подхода к обеспечению качества медицинской помощи в своей практике или клинических условиях
Определите, какие требуются QI или меры (например, поставщики, отвечающие критериям Системы отчетности по качеству врачей) будет лучше всего информировать о принятии клинических решений и о том, будут ли полезны дополнительные QI
Узнайте, что ваш местный регулирующий орган или колледж r требует или рекомендует для сбора качественных данных и отчетности, а также какие инструменты или ресурсы поддержки доступны
Участвуйте в инициативах по развитию QI: выступайте в качестве предметного эксперта в рабочей группе QI или консультативной группы, члена группы экспертов, рецензента или пилотный тестер, чтобы убедиться, что физиотерапевты играют роль в определении качества опорно-двигательной помощи
Работайте с библиотекарем здоровья, руководителем физиотерапевта или менеджером, чтобы определить доступные QI, которые могут иметь отношение к вашей практике и пациентам, и определить их приоритетность для сбор или включение данных в электронные медицинские карты или стандартизованные формы
Определите, кто будет собирать или извлекать данные в вашей практике, за какой период времени, а также как и с кем будут достигнуты результаты (например, достижение или несоответствие критериям или целям) быть переданным
Разработать стратегии для устранения выявленных пробелов или несоответствий в обеспечении качества медицинской помощи процессы, структуры или результаты
Опросите своих пациентов, чтобы узнать отзывы о различных аспектах качества помощи; этот шаг может выявить процессы или структуры оказания помощи, нуждающиеся в улучшении.
Участвуйте в усилиях по повышению качества на основе QI, таких как циклы «планирование-выполнение-изучение-действие» или регулярные процессы «аудита и обратной связи» на вашем рабочем месте
Решите, как вы будете делиться результатами с соответствующей аудиторией, такой как пациенты, сторонние плательщики, менеджеры и работодатели
Используйте результаты или улучшения результатов лечения для продвижения своей практики, клиники или программы
Заметки автора
© Американская ассоциация физиотерапии, 2016 г.
.

Step .	Описание .
Определение целевой аудитории	Определите аудиторию (врачи, пациенты, лица, принимающие решения), к которой будут применяться QI
Определение целевой аудитории	Определите цель использования QI целевой аудиторией: принятие клинических решений, улучшение качества, сравнительный анализ, требование к отчетности
Определение клинической области для оценки	Установить важность (большой объем, заболеваемость, смертность, практика и вариации результатов, затраты)
Определение клинической области для оценки	Определить возможности для вмешательства (процессы, структуры, результаты оказания помощи)
Разработка или определение существующих QI	Организуйте группу разработчиков или группу экспертов
	Предоставьте обзор синтезированных доказательств (практические рекомендации, систематические обзоры) для каждого QI
	Установите процесс консенсуса и критерии оценки (важность, валидность, надежность, выполнимость) ИЛИ Re просмотрите доступные репозитории QI и выберите соответствующие меры для клинического контекста, целевой аудитории и предполагаемой цели
Оценка новых или существующих QI	При необходимости оцените методологическое качество QI с точки зрения объема, цели, вовлеченности заинтересованных сторон, строгости разработки, ясность и применимость (например, AGREE II-QI ^a инструмент)
Оценка новых или существующих QI	Определите актуальность и осуществимость внедрения QI на основе клинического контекста (количество пациентов, ресурсы, источники данных) и организационных барьеров (затраты, технические требования)
Сбор данных QI	Определите возможные источники данных QI (клинические карты, электронные медицинские карты, клинические базы данных, анкеты пациентов)
	Установите, кто, когда, как часто и за какой период времени QI данные будут собраны
	Пилотные испытания QI для клинической осуществимости, сбор данных ионный метод, надежность и применимость (зависит от контекста)
	Определите критерии включения и исключения
	Разработайте план анализа и укажите приемлемый уровень производительности (например, сравните с установленным эталоном)
Отчетность данных QI	Установите процесс обратной связи с соответствующими клиницистами и лицами, принимающими решения (например, регулярные встречи с руководителем группы, автоматически генерируемые отчеты об эффективности качества)
	Укажите, как будет распространяться эффективность QI (например, оценочные листы, ежеквартальный информационный бюллетень, веб-сайт клиники) ) с различными заинтересованными сторонами (пациенты, поставщики, плательщики, политики)
	Определите, какие QI или пробелы в уходе будут нацелены на инициативы по повышению качества

Критерий .	Определение .
Важный	Показатель имеет высокий приоритет (высокий объем, смертность или заболеваемость)
	Важен для улучшения качества здравоохранения и результатов здравоохранения для конкретного аспекта помощи
	Область со значительной практикой вариации или общая производительность, которая не является оптимальной
Действителен	Каждый показатель подтверждается практическими рекомендациями, основанными на фактических данных, или другим синтезом высококачественных доказательств, и существует достаточно доказательств или профессионального консенсуса для его поддержки
	Существуют очевидные преимущества для пациента, получающего лечение, или преимущества значительно перевешивают риски
	Показатель представляет собой высококачественный уход и, следовательно, является действительным показателем качества
Надежный	Вероятность возможности воспроизводить данные независимо от того, кто управляет Показатель (надежность между экспертами) и при повторном введении одним и тем же лицом (надежность внутри эксперта)
Надежный	Минимальная ошибка измерения
Выполнимо	Требования к сбору данных индикатора легко понять
	Данные индикатора легко доступны в медицинских картах, электронных медицинских картах, клинических базах данных или реестрах
	Данные могут быть собраны в разумные сроки (минимальная нагрузка) и с минимальными затратами
Приемлемо	Соответствует профессиональным и потребительским ценностям и клиническим практика
	Показатель находится в ведении поставщика или практики
	Используется для принятия решений на нескольких уровнях
Измеримый	Показатель может быть задействован и измерен как номинальный (например, «да») или «нет») переменная
Измеримый	Способен обнаруживать изменения в качестве помощи для различения пациентов и поставщиков

Реформы Петра I – кратко

Социальные (сословные) реформы Петра I – кратко

Военная реформа Петра I – кратко

Административные и государственные реформы Петра I – кратко

Финансовые реформы Петра I – кратко

Экономические реформы Петра I – кратко

Церковная реформа Петра I – кратко

Реформы Петра I в области культуры, науки и просвещения – кратко

Военные реформы Петра Первого. Справка

Реформы Петра 1 — кратко об изменениях в России

В чем состояла реформа центрального управления

Сенат и его функции

Создание коллегий

Тайная канцелярия

Указ о единонаследии. Табель о рангах.

Областная реформа

Реформа городского управления

Церковная реформа

Значимость петровских преобразований

Краткое описание реформ Петра 1 таблицы реформ

Военные реформы

Реформы управления государством

Экономические реформы кратко

Реформы Петра 1 в сфере науки и культуры кратко

Церковные реформы кратко

Петровские реформы: зачем, для кого и какой ценой: историческая правда России от РВИО

Учебное пособие. 3.2. Государственные преобразования Петра I. Образование Российской империи. Итоги петровских реформ

11. Итоги петровских реформ. Россия в XVIII веке

Читайте также

Итоги реформ

«Простецы» в круговерти петровских реформ

РОССИЯ ОТ СМУТНОГО ВРЕМЕНИ ДО ПЕТРОВСКИХ РЕФОРМ

РОССИЯ ОТ СМУТНОГО ВРЕМЕНИ ДО ПЕТРОВСКИХ РЕФОРМ

§ 1. Россия накануне Петровских реформ

Тема 7. Эпоха петровских реформ

§ 1. Россия накануне петровских реформ

С петровских времен

1. Предпосылки петровских реформ

14.1. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПЕТРОВСКИХ ТИПОГРАФИЙ

Тема 21 Эпоха петровских преобразований

Предпосылки петровских реформ

7. Об органичности петровских преобразований

Как социалисты-революционеры подводят итоги революции и как революция подвела итоги социалистам-революционерам

Вехи в U.S. Закон о пищевых продуктах и ​​лекарствах

ЕКАТЕРИНА ВЕЛИКАЯ | Факты и подробности

ЕКАТЕРИНА ВЕЛИКАЯ

Ранние годы Екатерины Великой

Свадьба Екатерины Великой и Петра III

Екатерина вступает на престол, когда убивают Петра III

Характер и привычки Екатерины Великой

Дома Екатерины Великой

Летний дворец Екатерины Великой

Собрания Екатерины Великой

Екатерина Великая, культура и Вольтер

Влюбленные и сексуальная жизнь Екатерины Великой

Реформы Екатерины Великой

Крепостное восстание Пугачева и его последствия

Екатерина Великая и внешняя политика

Экспансия России при Екатерине Великой

Екатерина Великая и раздел Польши

Недостаток Екатерины Великой

Смерть Екатерины Великой

Наследие Екатерины Великой

Будущее соперничества Америки с Китаем

Пластичность гиппокампа в ответ на физическую нагрузку при шизофрении | Образ жизни | JAMA Psychiatry

Новая роль показателей качества в практике физиотерапевтов и предоставлении медицинских услуг | Физиотерапия

Качественное здравоохранение и QI

Значение и использование QI в практике физиотерапевта

Структура для разработки QI

Разработка QI

Выявление существующих QI

Оценка методологического качества ИК

Сбор и представление данных QI

Текущие изменения в отчетности за первый квартал

Внедрение ИК в практике физиотерапевта

Препятствия на пути внедрения QI

Применение концепции развития QI к реабилитации TJA

Разработка QI для реабилитации TJA

Заключение

Список литературы

Вехи в U.S. Закон о пищевых продуктах и лекарствах