Классическое обусловливание, впервые открытое русским физиологом Иваном Павловым (1849-1936), представляет собой процесс обучения, управляемый ассоциациями между стимулом окружающей среды и другим стимулом, возникающим естественным образом.

Все классическое условное обучение включает взаимодействие с окружающей средой. Чтобы произошло обучение, также должен быть «нейтральный стимул», за которым следует естественный рефлекс.Например, собаки Павлова слышали тон (нейтральный раздражитель), за которым следовало слюноотделение (естественный рефлекс) в ответ на поступление пищи. Как только звук нейтрального раздражителя стал связан со стимулом, присутствующим в окружающей среде (подача пищи), вскоре стало возможным вызывать слюноотделение, просто произнося нейтральный раздражитель.

Действие классического обусловливания на субъекта представляет собой трехфазный процесс:

Фаза 1: предварительное состояние

Классическое обусловливание требует естественного стимула, вызывающего автоматическую реакцию.Таким образом, на этом этапе существует UCS (безусловный стимул), связанный с UCR (безусловным ответом), который возникает естественным образом.

Фаза 2: состояние кондиционирования

Затем вместе с UCS повторно вводится нейтральный стимул. Вскоре нейтральный стимул становится связанным с UCS. Как только это начинает происходить, нейтральный стимул трансформируется в CS (условный стимул), потому что субъект теперь приучен реагировать на CS, как если бы это был естественный UCR.

Фаза 3: состояние постобработки

Когда UCS и CS соединены, только CS инициирует ответ.На этом заключительном этапе реакция стала CR (условной реакцией). Это означает, что субъект научился производить CR при срабатывании CS, который раньше был просто нейтральным сигналом.

Ключевые элементы классического кондиционирования:

1. Приобретение

Приобретение требует, чтобы нейтральный стимул стал связанным с безусловным стимулом. Затем это необходимо неоднократно подкреплять, чтобы обеспечить эффективное обучение.

2. Вымирание

Угасание (противоположное приобретению) происходит, когда условная реакция ослабевает или перестает существовать.Чтобы условная реакция сохранялась, безусловный раздражитель должен время от времени повторно вводиться, чтобы «дополнить» желаемую условную реакцию.

3. Генерализация стимула

После того, как условный рефлекс был создан, он может проявляться как реакция на другие стимулы, которые кажутся похожими. Например, если условным раздражителем является определенный звук колокольчика, похожие по звучанию звуки колокольчика могут вызывать такую ​​же реакцию.

Учителя могут использовать классическое обусловливание, чтобы помочь детям преодолеть некоторые контексты, вызывающие тревогу.Например, постоянное заверение и поддержка могут помочь ребенку, который беспокоится о чтении вслух, начать чувствовать себя более спокойно и комфортно.

Книга V: Главы 1-4

Резюме и анализ Часть 2: Книга V: Главы 1-4

Резюме

Когда Алеша возвращается к госпоже Хохлаковой, чтобы сообщить о своей неудаче с капитаном, он узнает, что у Катерины после истерического порыва поднялась температура, и она сейчас находится наверху без сознания. Лизе Алеша объясняет характер своей миссии и свою неудачу и анализирует для нее характер капитана. Пока он говорит, Лиза очень впечатлена такой глубокой проницательностью, такой теплотой и любовью к человечеству. Она признается, что действительно имела в виду то, что написала в письме. Откровение поражает, и они с Алешей обсуждают свои чувства друг к другу и начинают строить планы на свадьбу. Со своей стороны, Алеша признает, что солгал во благо по поводу письма. Он не вернул ее не потому, что у него ее не было, а потому, что слишком дорожил ею.

Тем временем мадам Хохлакова, подслушавшая разговор, останавливает Алешу на выходе и выражает глубокое неодобрение матчу. Алеша уверяет ее, что брак еще далеко, что Лиза еще слишком молода, чтобы выходить замуж сейчас.

Затем Алеша, ломая голову над действиями Дмитрия прошлой ночью, решает попытаться найти своего брата. Он считает, что важнее «сохранить что-то» в чести Дмитрия, чем бежать обратно в монастырь. Летний домик кажется вероятным местом, где он может найти своего брата; здесь он часто наблюдает за Грушенькой и мечтает о ней. Пока Алеша ждет, он слышит, как Смердяков поет и играет на гитаре для дочери экономки. Алеша перебивает, извиняясь, и спрашивает Смердякова, не видел ли он Дмитрия. Повар может помочь Алеше и говорит, что Иван назначил встречу с Дмитрием в ресторане «Метрополис». Алеша спешит туда, но Дмитрия нет. Вместо этого Иван обедает один.Иван манит к себе брата, и Алеша принимает приглашение брата поговорить. Иван признается, во-первых, что ему не терпится узнать Алешу поближе; он стал уважать и восхищаться мальчиком. Иван также признается, что у него есть сильное стремление к жизни, хотя он постоянно сталкивается только с беспорядком и несправедливостью. Алешу же больше беспокоит Дмитрий и что будет с ним и что будет с Федором, если Иван уйдет из семьи. На это Иван настаивает, что он совершенно не сторож ни брату, ни сторож отцу, и признается, наконец, что обедает в ресторане только по одной причине: он не может выносить присутствия своего омерзительного отца.

Устроившись, Иван начинает излагать Алеше свои взгляды на «бытие Бога и бессмертие». Он говорит, что не отвергает Бога, но не может принять Его. Если Бог действительно существует и если Он действительно сотворил мир, человеческий разум должен быть в состоянии постичь деяние и понять цель творения. Иван не может и поэтому отвергает мир, созданный Богом. Если, добавляет он, это означает, что он должен отвергнуть Бога, то это уже другая проблема. Алеша спрашивает более внимательно, прося Ивана уточнить, почему он не может принять мир.Иван отвечает, что он может любить человека на расстоянии, но не может любить ближнего. Для него «христоподобная любовь к людям есть чудо невозможное на земле». Что особенно затрудняет принятие мира таким, какой он есть, так это огромное страдание и жестокость в мире. Если Бог существует, говорит Иван, то как объяснить этот ужас? Он выделяет страдания детей как главное свидетельство безразличной жестокости мира. У детей не было времени грешить, но они страдают. Почему? Уж точно не из-за греха, якобы являющегося причиной страданий. Затем он приводит несколько ужасных примеров зверств, совершенных над детьми другими людьми. Поскольку такая несправедливость допущена, Иван просто не может принять мифическую «гармонию Бога» или принять вселенную, в которой мучимый обнимает своего мучителя. Такая «гармония», говорит Иван, «не стоит слез одного замученного ребенка». Он заключает, что если истину нужно покупать ценой страданий детей, то такая правда не стоит цены.Он говорит Алеше: «Не Бога я не принимаю, Алеша, а только билет ему почтительнейшим образом возвращаю».

Алеша приходит в ужас и говорит Ивану, что эти мысли составляют бунт. Иван предлагает Алеше еще один пример: допустим, дескать, можно было бы создать для человека совершенный мир, но он мог бы выжить, только замучив до смерти «одну малюсенькую тварь». Был бы Алеша архитектором такого мира? В ответ Ивану напоминают, что есть Тот, Кто может все простить, «потому что Он отдал Свою невинную кровь за все и вся. Иван уверяет брата, что не забыл «Безгрешного», и читает стихотворение в прозе, написанное им несколько лет назад. Он называет свое стихотворение «Великий инквизитор».

Анализ

Когда Алеша рассказывает Лизе о своей встрече с капитаном, мы видим, что он, как и Зосима, обладает глубоким проницательным умом и понимает внутреннее устройство тех, кому он пытается помочь. Это понимание человеческой природы доказывает Алеше гораздо больше, чем простой человек простой веры.

Зосима, помни, велел Алеше жениться.Из-за старшего Алеша выбрал Лизу; он считает, что никто не сделает его лучшей женой. Но при всем влиянии Зосимы он не кукловод. Алеша объективен в отношении мудрости наставлений своего наставника, и хотя он знает, что Зосима умирает, он чувствует, что найти Дмитрия — более высокая обязанность, чем идти к смертному одру старца. Таким образом, Алеша вырастает в человека с мирской ответственностью и делает других людей гораздо более важными, чем только духовная забота.

В главе 3 Достоевский проясняет прежние двусмысленности характера Ивана. Раньше брат держался на расстоянии от Алеши, потому что оценивал его, чтобы увидеть, не является ли он просто пустым религиозным фанатиком. Теперь, однако, Иван научился уважать Алешу и восхищаться им, потому что «ты стоишь твердо, а мне нравятся такие твердые люди, что бы они ни стояли». Теперь Иван готов подробно обсудить свои убеждения с братом. Кроме того, Иван также чувствует, что его предстоящий отъезд заставляет объясниться с Алешей. Но если он заботится об Алеше, то уж точно не заботится о Дмитрии; он отказывается быть ни сторожем своего брата, ни «сторожем» Федора.Он совершенно непреклонен в этом, и его горячность легко вспомнить, когда обсуждается идея о том, что Федор уязвим для убийства.

Предваряя свои взгляды на религию, Иван заявляет, что у него есть сильное желание жить. Он любит жизнь, хотя и считает ее нелогичной. Такое признание любви к жизни важно, потому что Ивана с философией, кажущейся нигилистической, можно было бы слишком легко отнести к категории суицидальных циников. Иван морально намного сильнее и глубоко привержен жизненному делу.

Оба брата, Иван и Алеша, сходятся во мнении, что «для настоящих русских вопросы о бытии Божием и о бессмертии… стоят прежде всего и так и должны». В самом широком контексте это и есть тема романа. Эти идеи являются центральными не только для персонажей, но и для понимания всей точки зрения Достоевского.

Иван удивляет Алешу, заявляя: «Может быть, и я принимаю Бога», напоминая брату поговорку: «Если бы Бога не было, то надо было бы Его выдумать.Для Ивана удивительным фактором христианства является то, что человек в основе своей является таким «диким, злобным зверем», что нелогично, чтобы он мог представить себе такую ​​благородную и величественную идею, как «Бог». его взгляды на низость большинства людей и на то, как трудно поверить в то, что человек достаточно благороден, чтобы представить себе что-то, настолько полностью превосходящее его собственную порочную природу.

Больше всего Иван желает мира, в котором его человеческий интеллект сможет полностью постигнуть логику и смысл жизни. Он использует аналогию двух параллельных линий, которые, по Евклиду, никогда не могут сойтись. Ум Ивана может постичь это понятие, потому что у него «евклидов земной ум». Но если кто-то скажет ему, что две параллельные линии могут встретиться где-то в бесконечности, и даже если он сам это увидит, он все равно не сможет принять эту теорию. Поэтому, хотя он готов принять Бога, Его Мудрость и Его цель, он не может принять «этот мир Божий… это мир, созданный Им, которого я не принимаю и не могу принять.»

Чтобы еще больше объяснить, почему он не принимает мир, Иван исследует жестокость, встречающуюся в мире, говоря, что он не может любить своего ближнего. Легко любить человека в абстрактном смысле, конечно, но когда смотришь в лицо человеку, любить его невозможно. Христу было легко любить людей, потому что Он был Богом; но для обычных людей любить ближнего — идея до смешного невозможна. Позже Иван подробно остановится на этом в своей поэме «Великий инквизитор».

Иван использует страдания невинных детей как основное основание неприемлемости мира. Идея невинных страданий мучила философов с незапамятных времен; это предмет таких великих произведений, как Книга Иова. Но Ивана не интересуют страдания взрослых. Для них возможно философское оправдание: взрослый согрешил, и его страдание есть наказание за его грехи. Дети, однако, еще не согрешили, и поэтому Иван не может понять созданный Богом мир, оправдывающий их страдания. И независимо от того, согласны или не согласны с Иваном, необходимо признать логику работы этой системы мышления.Жизнь для Ивана должна быть разумной, особенно разумной, если нужно ценить чудо Божие и любить Его, как следует.

Иван так хорошо обдумал свою философию, что даже забавляется термином «звериная жестокость», ибо это, по его мнению, является оскорблением для зверей. Животное убивает только ради еды и убивает быстро, а человек убивает медленно, преднамеренно и часто только ради садистского удовольствия наблюдать за страданиями своей жертвы.

Иван, когда говорит, вполне сознает, что мучает Алешу; он хорошо знает любовь Алеши к детям. Но, хотя он и не «сторож своего брата», он далеко не бессердечен; для него дети почитаемы. Он не может найти никакой логики, оправдывающей их страдания. Он спрашивает Алешу, что было бы основой вечной гармонии, если бы жертва «встала и обняла своего убийцу». Если бы эта высшая гармония хотя бы отчасти основывалась на таком страдании, то Иван должен был бы от нее отказаться. Правда не стоит такой цены. Ссылаясь на рассказ генерала, у которого собаки убили крестьянского мальчика, Иван заявляет: «Я не хочу, чтобы мать обняла угнетателя, который бросил ее сына собакам! Она не смеет простить его! Пусть простит его. для себя, если захочет, пусть простит мучителю безмерные страдания материнского сердца.Но страданий своего замученного ребенка она не имеет права прощать; она не смеет простить мучителя, даже если бы дитя его простило!» Иван отвергает такую ​​чудовищную несправедливость, он скорее останется со своим «неотмщенным страданием и ненасытным негодованием».

Когда Алеша говорит Ивану, что его точка зрения есть точка зрения бунта, Иван выдвигает Алеше следующую гипотезу: «Представь себе, что ты творишь ткань человеческих судеб с целью сделать людей в конце концов счастливыми, дать им, наконец, покой и покой, но что необходимо и неизбежно замучить до смерти только одно маленькое существо. . . основать это здание на его неотомщенных слезах, согласились бы вы быть зодчим на таких условиях?» Эта аналогия Ивана предлагает тот же взгляд, что и выраженный на протяжении всей главы, — что мир, созданный для людей, не должен основываться на невинных страданиях. Как гуманист, Иван не может принять ни счастья, ни вечной гармонии за счет всякой «неискупленной крови».

Алеша напоминает Ивану, что он забыл о том Существе, которое «за всех отдало Свою невинную кровь». Из-за возражений Алеши Ивана провоцируют на рассказ его стихотворения в прозе «Великий инквизитор».»

Film Freak Central — Детство Ивана (1962) [Сборник критериев]

Иваново детство
****/**** Изображение A Звук B+ Extras B-
с участием Николай Бурляев, Валентин Зубков, Евгений Жариков, Степан Крылов
сценарий Владимира Богомолова и Михаила Папавы (в титрах: Андрей Тарковский и Андрей Кончаловский)
режиссер Андрей Тарковский

щелкните любое изображение, чтобы увеличить его

по Брайант Фрейзер Детство Ивана открывается, достаточно неожиданно, во сне. Фильм нетерпелив. На самом деле его мечты начинаются еще до того, как появится логотип «Мосфильма». исчез из экран, а кукушка мягко звучит в саундтреке. Молодой Иван появляется в окружении деревьев (с их сосновых иголок капает то, что должно быть прохладная утренняя роса), наш взгляд на его лицо, испещренное линии паутина, натянутая между ветвями. Выстрел идеально сочиненный, с тонким стволом дерева и одной из его ветвей, создающих вторичный, смещенная рамка вокруг лица мальчика.Иван останавливается только на момент — он должен искать кукушку, прежде чем резко выйти из кадра, переехать который направляет камеру в небо, двигаясь вертикально вверх по корпусу сосна и открывая больше пейзажа. Когда камера закончит подъем, Иван снова виден на среднем плане изображения. Его тощее тело теперь видел в кажущаяся миниатюрность, снова поворачивается к камере. Природа большая и красивая; он маленький и, хотя по-своему симпатичный, все же неуклюжий в своем кожа.

Мать лучезарно смотрит на него и вытирает лоб, и вдруг Иваново детство делает мучительный спуск в ад. Без предупреждения камера рванулась вперед, наткнувшись на мамино лицо. голландец ракурсе, и партитуру Овчинникова перебивает тоскливый крик и ужасный, неожиданный звук разрыва. В следующем кадре Иван дергается проснулся в темной комнате, так как звуки скрипа гигантских кусков дерева могут быть слышал в фон. Лицо Ивана, если смотреть с крайне низкого ракурса, не дольше нежный и полный любопытства, но с широко раскрытыми глазами и ужасом. Как он делает спускаясь по лестнице, камера наклоняется вниз, принимая неестественно высокий выгодную позицию, когда Иван выглядывает через дыру в стене. Следующий разрез к еще один резко скошенный низкий ракурс Ивана, выходящего из здания, который Оказалось, что это заброшенная ветряная мельница. Иван направляется к рост солнце в поле, усеянном телами.Раньше это была ферма. Иван пересекает затопленная равнина, усеянная деревьями и густо заросшая тростником, когда факелы падают от небо. Перекрещенные линии колючей проволоки тянутся по экрану в пародия на тонкая паутина из сна Ивана. Это тихая, но ужасная картина, и деревянные духовые, мягко гудящие в саундтреке, обрамляют открытие названия этого изначально игривого, но скорбного и в конечном итоге ужасного фильм.

Иваново детство — драма о Второй мировой войне. рассказывается в основном из перспектива советских боев на Днепре, оттесняющих в вторжения немецких войск на запад.(Оригинальная повесть Владимира Богомолова установлен под Минском, в Белоруссии, правда картина снята в основном вне Киев, Украине.) Хотя Тарковский уже привлек к себе внимание своим 46 минут студенческий фильм Каток и скрипка , завершено в Мосфильм 1960 года, Иваново детство действительно сделал его репутация. В мизансцене Тарковского используется тщательная блокировка. актеров к подчеркнуть эмоцию момента или невысказанное качество беседа.Кадр его камеры нарезает куски трехмерного пространства, символы выход с переднего плана только для перенастройки изображения от прогуливаясь, секунды спустя, в фоновом режиме. Кинематограф, автор Вадим Юсов, это не noir , точно, но это часто напоминает о тревожном визуальные эффекты, предпочитаемые немецким экспрессионизмом, растянутые темные тени через сцена, и лучи света пронзают темноту. Это трагедия — повторяющиеся мечты Ивана о нетронутом, естественном мире просто туманная фантазия, в то время как суровый черно-белый кошмар солдат, окопы, а лагеря смерти — его реальность.

Что самое удивительное, учитывая Тарковского вообще бескомпромиссный подход к кинематографу, может быть, как условно Ивановская Детство играет как развлечение. Советские солдаты, обнаружившие Ивана приседать в реке в начальных сценах не знаю, что делать сделать из его. (Забавно, что он называет себя только «Бондаревым» и требует чтобы поговорить с их командиром.) Он появляется, как бредовый гамин наверху на «Кальвин & Гоббс» полет фантазии, но его добросовестность как член сопротивление проверяется достаточно скоро.Это делает его потрясающим фильм о войне Персонаж: кроха-шпион, отправляющийся на разведку в тыл врага. То армия использует его таким образом отчасти потому, что он достаточно мал, чтобы не заметил, но в основном потому, что он отказывается быть в стороне. Он начал борьбу с советский партизан после того, как его семья была убита немецкими солдатами. его послали к школу-интернат, но он сбежал. Он упоминает, что был при смерти немца. лагерь в Тростянец, и, предположительно, он тоже оттуда сбежал.Советский офицеры нерешительно говорят об отправке его в военное училище, но они должны предполагать он убежит из этой клетки так же быстро, как и из любой другой. Маленький Иван поврежден но совершил; война заменила то, чем он когда-то был, чем-то новым и огненный.

Пленка не привязана к точке Ивана Посмотреть. В середине фильма есть незабываемое отступление с участием одного из в военного офицера Леонида Холина и медсестры Маши, которая разворачивается в зимний березовая роща.Сцена установлена ​​тщательно продуманным кадром, продолжительным больше, чем две минуты, в течение которых два актера и камера переплетаются дерево стволы вместе. В какой-то момент справа внезапно появляется Холин. сторона кадр, словно телепортированный туда с помощью трюка Мельеса редактировать. Маша убегает из кадра влево, а камера отслеживает рядом Холин, который делает шесть шагов, прежде чем снова появляется Маша, на этот раз в в фон, идущий прямо вперед.Настроение этого высоко хореографический танец для персонажей и камеры слегка хищный, старшая офицер преследует младшего по лесу и пробует сухой поднимать строки: «Вы когда-нибудь… знали парня по имени Ленни?» Маша говорит, что она живет под Москвой и однажды увидел на прогулке писателя Алексея Толстого. Он комментирует просторы Сибири. Она признается, что боится пауки. Он говорит ей расслабиться; она не может. Она продолжает двигаться, отбиваясь от его достижения проходя среди стволов деревьев, которые становятся вертикальными барьерами в экран пространство, когда камера отслеживает и поворачивается.Сцена тихо, но под стук дятла вдалеке.

Конечно, это сцена соблазнения. Маша кажется немного не в своей тарелке, но Холин — это игра, в которую она готова играть — маленький флирт, чтобы отвлечься от ужасов, которые таятся поблизости. Тот в призрак смерти преследует даже обещание секса, Маша готовит перепрыгнуть через траншею, предположительно вырубленную в земле, чтобы облегчить боевой или другая — и Холин, оседлав пропасть, берет ее на руки, держит ее подвешенный в воздухе, когда он целует ее.Что происходит дальше неожиданно даже по меркам Тарковского. Камера плавно падает в в траншею, создавая удивительную композицию влюбленных, обрамленных сырой земля, небо и деревья, на мгновение прерываемые звуком стрельба. Вид из самой могилы, и эффект захватывает дух.

Как идут военные фильмы, Иваново детство нет так много о борьбе, как и об ожидании, о пространства между битвами и напряжением, которое там накапливается.Ближайший кино доходит до изображения реальной боевой операции, когда два советских солдаты пересекая реку, попадают под обстрел, когда пытаются поднять трупы. из двух соотечественников, повешенных немцами у всех на виду. В основном, фильм о эмоции – чувства утраты, сожаления, беспокойства, гордости и страха, которые складывать вблизи линии фронта любого крупного национального конфликта. Есть националистический бежать к Ивану Детство, поскольку оно стремится привлечь внимание не только к ужас Восточный Фронт, известный русским как Великая Отечественная война, но и громадный жертвы, на которые пошли Советы, когда они переломили ход история.Молодой Иван является рупором для большей части этого и, как воплощено упрямый молодой актер Коля Бурляев, он очень эффектный представитель. Сказал лейтенанта Гальцева (Евгений Жариков), что война не его бизнес, Иван отвечает, спрашивая, видел ли офицер лагерь смерти Тростянец, на окраина Минска. «Вы знаете, кто отдыхает во время войны?» он спросил риторически, затем заявляет: «Бесполезные люди». Тарковский рисует херувим Иван в образе ангела мщения, выделяя высеченные слова советским заключенных на одну стену комнаты, где ждут боя офицеры: «Нас восемь человек, никому не больше 19.Через час нас заберут вне и выстрелил. Отомсти за нас.»

Решение Тарковского использовать Вторую мировую войну кадры кинохроники в коде картины раздражают, если не за пределами границы своего проекта. Эти моменты показывают, что он подпитывается в больших часть за гнев и великая печаль. Российское правительство оценило советскую военные и потери среди гражданского населения во Второй мировой войне составили ошеломляющие 26,6 миллиона человек. чем 13 процентов всего населения СССР того времени.Фильм, завершенный менее чем через 20 лет после окончания войны, никогда прямо не упоминается тем номера, но все же это играет как панихида, особенно в заключительной части, которая происходит после капитуляции Германии. Эта развязка это сигнал об ужасных жертвах войны и тревожном реальном мире образы это включает в себя непреходящее свидетельство перенесенных злодеяний. Как сохранение благодати, вся пьеса проходит полный круг, завершаясь мечта, которая разворачивается на залитом солнцем берегу, где мальчик и девочка преследуют каждый разное через песок.Больше, чем мечта о потерянной невинности, это мечта мертвого ребенок. Но Иваново детство больше чем элегия для мертвых — это, наконец, сложный и поэтический вой выжившего горя по поводу того, что жизнь потерял.

ДИСК BLU-RAY
Иваново детство только третий фильм Тарковского прибыть на Blu-ray в Северной Америке, следуя отличной версии Solaris от Criterion и неплохой выпуск The Sacrifice от Kino, оба в 2011 году.То передача соответствует обычным стандартам Criterion, демонстрируя широкий динамичный диапазон с тоннами теневых деталей и большим количеством очертаний в средний диапазон. Трудно представить, где белые могли бы обрезаться в «Ивановом детстве», с тех пор небо редко светлее тускло-серого даже при дневном свете снаружи, хотя я заметил какие могут быть цветущие блики на фоне кадров, где солнце отражается в воде ближе к концу фильма, но это гнидаВ один или два снимка, может быть намек на цифровое усиление краев или возможно артефакты объектива от оригинальной съемки, но это мелко детализированное, презентация в стиле фильма, которая отлично смотрится в домашнем кинотеатре параметр. То в примечаниях к обложке указано, что фильм был отсканирован с мелкозернистого позитива. (возможно в 4K — в примечаниях об этом ничего не сказано) и очистил с помощью обычный режим инструментов. Это не совсем идеально — кусочки время от времени видна пыль, а одна или две сцены демонстрируют мелкий шрифт повреждения, но это около 99 процентов пути, и это особенно Ницца учитывая возраст фильма.Монофонический несжатый звук PCM был ремастеринг от 35-мм оптического саундтрека, и хотя у него минимальный уровень шума, ожидать, Criterion держит его под контролем, опять же, с лучшими цифровой средства для уборки. Я не заметил каких-либо грубых мест, и это звучит как настолько хорошо, насколько можно было ожидать от советского производства 1962 года. Пока не Критерий работал чудеса, исходные элементы были довольно хорошо обработаны.

Специальные функции — это нормально, особенно Criterion стандарты, и все они перенесены с 2007 г. DVD.Вида Т. Джонсон и Грэм Петри предоставили солидный звук. комментарий к Criterion Solaris и Ivan’s Детство снова касается Джонсона, но только для 30-минутной говорящей головы (увеличенной до мягкого 1080p с его SD происхождения). Она начинается с обсуждения так называемых «хрущевских оттепели», наступившей после смерти Сталина в 1953 г. Тарковский был в состоянии извлечь выгоду из перехода страны к более политики в отношении художников, а затем рассказывает об обстоятельствах, которые привело к тому, что Тарковский получил эту режиссерскую работу (он взял на себя неудавшуюся, более обычная попытка).Она также делает попытку описать жизнь Тарковского. застенчивый поэтический стиль и его реакция против механического символизма, отмечая его намеренно эллиптические повествовательные наклонности.

В четырехминутном материале рассказывает ДП Вадим Юсов (на русский, с субтитрами) о работе над фильмом с Тарковским, конкретно обращаясь к тому, как местоположение и окружающая среда предлагали определенные способы рассказать история. Он говорит, например, что затопленный лес, который символы в фильм « Проникновение» представляет разрушения, вызванные войной.Это а любопытный фрагмент клипа — Q&A режиссера, который состоит из только один вопрос и один ответ. Еще короче (менее трех минут, если вы не посчитай включенный клип от Ивана Детство) — клип в стандартном разрешении с интервью с Бурляевым, ВОЗ отмечает (на русском языке с субтитрами): «В каждом кадре того, что я делаю, я вижу Андрей Тарковский». Он рассказывает единственный анекдот — о том, как Тарковский подготовили его к сцене, в которой он должен был бы плакать, — и все, близкие.

С такими дополнениями на диске буклет эссе приобретают неожиданный вес. Профессор киноведения Дина Иорданова вносит часть, которая помещает картину в историческую перспективу, идентификация его предки ( Летят журавли , Баллада Солдата , Отец солдата , среди прочих) и потомков ( Loves Блондинки , Метро , Мертвец ) перед тем, как посмотреть на свой сон последовательности в деталях.Критерий переиздал маленькое стихотворение в четырех строфах «Иванов Верба», написанная отцом Тарковского Арсением, которая, кажется, предвосхищает некоторые образы, использованные в фильме. Но самый яркий добавка, на сегодняшний день является вторым эссе самого Тарковского, датируемым 1962. кусок откровенно рассказывает о Ивановское детство , то расширяется в объеме до начать набрасывать теории, которые он в конечном итоге объяснит в подробно в его книга Скульптура во время.Он даже делает то, что доходит до предвидения ссылка на Детство Ивана как на его самое доступная работа, выражающая сожаление о том, что он не выбросил за борт больше сцен, изображающих «непосредственное проход сюжета» и заменить их на «медленное, нервное напряжение». это мой Тарковский!

COVID-19 и ожирение в детском и подростковом возрасте: клинический обзор.

Источники

Исследования, опубликованные в период с 2000 по 2020 год в базах данных PubMed, MEDLINE, Scopus, SciELO и Cochrane.

Резюме результатов

Ожирение является широко распространенным сопутствующим заболеванием в тяжелых случаях COVID-19 у детей и подростков; социальная изоляция может привести к увеличению накопления жира. Избыточная жировая ткань, дефицит мышечной массы, инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия, высокий уровень провоспалительных цитокинов и низкое потребление основных нутриентов являются факторами, нарушающими функционирование органов и систем у лиц с ожирением.Эти факторы связаны с поражением иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также с модификацией микробиоты кишечника (дисбиоз). При тяжелом остром респираторном синдроме, инфицированном коронавирусом 2, эти органические изменения, вызванные ожирением, могут увеличить потребность в искусственной вентиляции легких, риск тромбоэмболии, снижение скорости клубочковой фильтрации, изменения врожденного и адаптивного иммунного ответа и сохранение хронического воспалительного ответа.

Выводы

Потребность в социальной изоляции может вызвать или усугубить ожирение и сопутствующие заболевания, и педиатры должны знать об этом.Столкнувшись с детьми с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, медицинские работники должны: 1) диагностировать избыточный вес; 2) консультировать по вопросам здравоохранения во время изоляции; 3) скрининг сопутствующих заболеваний, чтобы лечение не прерывалось; 4) измерять уровни иммунонутриентов; 5) ориентировать семью в понимании специфики ситуации; и 6) при необходимости обращаться в отделения, квалифицированные для ухода за детьми и подростками с ожирением.

Ключевые слова: Ключевые слова: Коронавирус, коронавирусные инфекции, ожирение, ребенок, подросток

Resumo

Resumo

Resumo

Objetivo

Identials Fatatores que Intupum Para o Aumento Da Suscetibilidade E Gravidade Da Covid-19 EM Crianças E Дорожки Obesos E AUS Последствия Para .

Fontes de Dados

Estudos publicados entre 2000 e 2020 на базе баз данных PubMed, Medline, Scopus, SciELO и Cochrane.

Síntese dos Dados

A obesidade é uma comorbidade altamente prevalente em casos могилы де COVID-19 em crianças e подростки e o isolamento social pode levar ao aumento do acúmulo de gordura. Tecido adiposo excreivo, дефицит массы magra, резистентность к инсулину, дислипидемия, гипертензия, altos níveis de citocinas pró-inflamatórias и baixa ingestão de Nutritiones essenciais são fatores que comprometem o funcionamento dos órgãos e sistemas no indiví.Esses fores estão associados a danos nos sistemas imunológico, сердечно-сосудистая система, респираторная и мочевая системы, juntamente com a modificação da microbiota кишечная (рассеянная). Infecção por SARS-CoV-2, essas alterações organicas causadas pela obesidade podem aumentar a necessidade de Assistanceência ventilatoria, risco de tromboembolismo, taxa de filtração glomerular reduzida, alterações na repostanic.

Conclusões

Необходимость социальной изоляции от причинно-следственной связи или аграрной ситуации, связанной с сопутствующими заболеваниями, и педиатрами, имеющими точное значение.Diante de crianças com suspeita ou confirmação de COVID-19, os profissionais de saúde devem 1) диагностический или избыточный песо; 2) aconselhar sobre cuidados de saúde em tempos de isolamento; 3) fazer a triagem de comorbidades, garantindo que o tratamento não seja interrompido; 4) medir os níveis de imunonutrientes; 5) ориентация семьи respeitando как especificidades da situação; e 6) encaminhamento a unidades qualificadas para cuidar de crianças eteentes obesos, quando necessário.

Palavras-chave: Коронавирус, Infecções por coronavírus, Obesidade, Criança, Adolescente

Введение

С декабря 2019 года мир был удивлен появлением в Китае тяжелой пневмонии, вызванной новым типом коронавирус, инфекция, которая быстро распространилась по странам и через три месяца была признана пандемией; заболевание получило название коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19). 1, 2 Как и у взрослых, но реже, у детей с сопутствующими заболеваниями – хроническими заболеваниями почек и легких, злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом, ожирением, серповидно-клеточной анемией, иммунными нарушениями, хромосомными аномалиями, пороками сердца, врожденными пороками развития – чаще развивается тяжелая форма состояния, вызванные COVID-19.3, 4, 5, 6. Целью настоящего обзора является выявление факторов, которые способствуют повышению восприимчивости и тяжести течения COVID-19 у детей и подростков с ожирением, а также его последствий для здоровья, чтобы сотрудничать для улучшения клинической помощи. этих пациентов.

Тяжелый острый респираторный синдром, коронавирус 2 (SARS-CoV-2) и COVID-19

Хотя и реже, COVID-19 поражает детей в возрастной группе. Некоторые исследования показывают, что заболеваемость COVID-19 среди детей и подростков может достигать 5% от подтвержденных случаев7, несколько выше у мужчин3, 8. Кроме того, заболевание протекает в меньшей степени по сравнению со взрослыми. В США в марте 2020 года уровень госпитализации среди лиц моложе 17 лет колебался от 0.1 и 0,3/100 000 жителей9. Также было показано, что смертность среди детей и подростков низка. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Китае с участием 2135 человек в возрасте до 18 лет, выявило только одну смерть; у младенцев пропорционально большее количество тяжелых и критических случаев.8 В систематическом обзоре10 с участием 2228 пациентов в возрасте до 16 лет было обнаружено две смерти, одна из которых была такой же, как и в китайском исследовании.8

Дети и подростки, по-видимому, заражаются SARS-CoV-2 в основном при контакте с инфицированными членами семьи.4, 11, 12, 13 Однако роль детей и подростков в передаче инфекции остается неясной;12 было описано присутствие SARS-CoV-2 в ротоглотке и стуле бессимптомных и симптоматических лиц14, 15, 16, а вирусная нагрузка не не отличается от таковой у взрослых.17 Вертикальная передача, по-видимому, редка, описано несколько случаев.18, 19, 20 На сегодняшний день в грудном молоке не обнаружено жизнеспособных вирусных частиц, хотя РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в грудном молоке. три образца.21 В одном исследовании сообщалось о наличии анти-SARS-CoV-2 IgA в грудном молоке женщин, выздоровевших от COVID-19.22 Тесты на выявление вируса в пуповине, плаценте и амниотической жидкости также были отрицательными.23, 24, 25, 26

Инкубационный период, наблюдаемый в серии из 11 исследований с участием лиц в возрасте до 16 лет, составлял от двух до 25 дней (в среднем = 7). бессимптомных пациентов;13, 27 среди пациентов с тяжелыми симптомами небольшой процент потребует интенсивной терапии13, и самая высокая доля, по-видимому, приходится на детей в возрасте до 1 года.28 Систематический обзор показал, что из 13 новорожденных, инфицированных SARS-CoV-2 в перинатальный период, большинство из них оставались бессимптомными или имели легкие симптомы. 29 Наиболее распространенными симптомами инфекции SARS-CoV-2 среди детей и подростков являются кашель и лихорадка; боль в горле, чихание, миалгия, свистящее дыхание, утомляемость, ринорея, заложенность носа, диарея и рвота; гипоксия и одышка — редкие признаки;10, 11, 13, 27 ^, 30 в китайском исследовании с участием людей младше 16 лет с инфекцией SARS-CoV-2, 28. 7% имели тахипноэ.4 Отдельные изменения, такие как лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения и небольшое повышение белков острой фазы, были наиболее распространенными лабораторными изменениями.4, 13, 30, 31 Рентгенологические изменения, как правило, менее выражены, чем у взрослых, с односторонним или двусторонним неравномерным затемнением, выделяющимся в некоторых сериях случаев.8% обследований, чаще всего односторонние в нижних долях, расценивались как легкие.32

Причины меньшей тяжести течения COVID-19 в детской возрастной группе остаются без ответа. Были выдвинуты некоторые гипотезы: меньшее воздействие SARS-CoV-2 из-за социальной изоляции и закрытия школ; более низкая частота сопутствующих заболеваний и воздействия курения по сравнению со взрослыми; и большая способность к легочной регенерации.33, 34 У детей экспрессия ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2) ниже, чем у взрослых, что делает процесс интернализации вируса менее эффективным35 и может иметь более эффективный натренированный врожденный иммунитет, который является врожденной памятью. ответ средней продолжительности из-за повышенного воздействия вирусов и вакцин.33, 34, 36 Это явление использовалось для объяснения более низкой смертности от COVID-19 в странах, где проводится всеобщая вакцинация БЦЖ, по сравнению с теми, где такая стратегия не применяется. 33, 34, 37 Кроме того, дети и подростки не имеют иммуносенесценции, наблюдаемой у пожилых людей, явление, характеризующееся, среди прочего, хроническим воспалительным состоянием. ограничивают последствия снижения экспрессии этого фермента, вызванного инвазией SARS-CoV-2,34 в пневмоциты, особенно связанные с повышением уровня ангиотензина-II.40

Патофизиология ожирения и его связь с COVID-19

Связь между ожирением и вирусными заболеваниями изучается в течение нескольких лет. Во время эпидемии h2N1 к этой области был проявлен особый интерес, так как было отмечено, что пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития заболевания, более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и более высокую смертность. 41 Этот факт был продемонстрирован даже для детей, с нарушение иммунного ответа, особенно клеточного, на вирус гриппа, а также неадекватный ответ на вакцину при ожирении.42 Недавно, во время эпидемии COVID-19 в Канаде, ожирение было третьим наиболее распространенным демографическим фактором среди детей, поступивших в отделение интенсивной терапии, уступая только детям с серьезными сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией и раком. 6 В Нью-Йорке ожирение было наиболее распространенным коморбидность среди 50 тяжелых случаев COVID-19 у детей и подростков.43

COVID-19 и риски, связанные с ожирением у взрослых

В отношении COVID-19 наблюдения в начале пандемии показали наличие факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хронические респираторные заболевания и рак; 44 однако ожирение позже было включено в этот список.45 В марте 2020 г. Wu et al.,46 описывая характеристики 280 китайских пациентов, обнаружили статистически значимую разницу между ИМТ пациентов с легкими и умеренными состояниями (23,6 кг/м ² ) и тяжелыми (25,8 кг/м2). m ² ), но этот факт не привлек внимания этих исследователей, поскольку они не смогли продемонстрировать независимость ИМТ как фактора риска. Simonet et al., 47 в апреле 2020 года показали высокую распространенность ожирения среди пациентов с COVID-19, подвергшихся искусственной вентиляции легких.Кроме того, доля людей, нуждавшихся в этом вмешательстве, увеличилась в зависимости от ИМТ, достигнув 85,7%, когда ИМТ был выше 35 кг/м ² .47 Наконец, они обнаружили, что ожирение является фактором риска независимо от возраста, пола или наличия диабета или гипертонии, а риск потребности в инвазивной искусственной вентиляции легких был в 7,36 раза выше, когда пациентов с ИМТ более 35 кг/м ² сравнивали с пациентами с ИМТ менее 25 кг/м ² .47 Другие исследования подтвердили эти выводы: Bhatraju et al.[44], сообщив о первых случаях в районе Сиэтла (США), обнаружил, что средний ИМТ 33,2 среди 24 пациентов в критическом состоянии, поступивших в отделение интенсивной терапии. Среди итальянцев, госпитализированных по поводу COVID-19, Busetto et al.48 обнаружили, что люди с избыточным весом и ожирением, даже если они моложе, чаще нуждались в искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии, чем пациенты с нормальным весом. Данные из Нью-Йорка, касающиеся 770 пациентов, показали, что у людей с ожирением чаще были лихорадка, кашель и одышка, в дополнение к значительно более высоким показателям госпитализации или смерти в отделении интенсивной терапии.49 Совсем недавно систематический обзор с накопленными данными из трех разных групп населения подтвердил, что ожирение является независимым фактором риска более тяжелой формы COVID-19, включая госпитализацию в отделение интенсивной терапии. Наконец, очень важной находкой стала демонстрация Yates et al.50 того, что риск заражения этим заболеванием выше среди людей с ожирением.

COVID-19 и риски, связанные с ожирением среди детей и подростков

До сих пор невозможно объяснить, почему количество заболевших детей и их проявления различаются в разных регионах. 51 Влияние детского ожирения на COVID-19 еще недостаточно изучено, и некоторые данные являются предположениями из-за отсутствия значительного количества исследований, опубликованных по этому вопросу в этой возрастной группе. Три основных фактора риска, которые связывают ожирение с COVID-19, продемонстрированные у взрослых52, также присутствуют у детей и подростков: хроническое субклиническое воспаление, нарушение иммунного ответа и сопутствующие кардиореспираторные заболевания. Практически все сопутствующие заболевания, встречающиеся у взрослых, могут наблюдаться в детстве и подростковом возрасте53, а дети с ожирением имеют неадекватный иммунный ответ на другие инфекции, такие как бактериальная пневмония,54 распространенное тяжелое осложнение COVID-19.Исследования на животных моделях показывают, что крысы, получавшие диету с высоким содержанием жиров, имеют повышенную экспрессию ACE-2 в легких, что может помочь объяснить большую тяжесть заболевания у людей с ожирением. 55 Zhang et al. показали, что ожирение предрасполагает к высокой смертности вследствие COVID-19 даже у молодых пациентов, в возрасте 14 лет и старше56 и считается, что именно высокая распространенность ожирения среди молодежи может сместить возрастную кривую смертности в странах, где распространенность избыточной массы тела выше в этой группе. 57 Задействованные механизмы включают многочисленные аспекты, связанные с самим ожирением, а также с его сопутствующими заболеваниями,6 и следует подчеркнуть, что риски могут присутствовать даже в самых легких случаях ожирения.58 Ниже каждый из них будет подробно рассмотрен.

Инсулинорезистентность и дислипидемия

В детском и подростковом возрасте, даже при наличии ожирения, сахарный диабет 2 типа встречается относительно редко. гиперинсулинизм, который имеет высокую распространенность, связанную с ожирением.60 Хотя гликемия часто остается на нормальном уровне, присутствует весь патофизиологический процесс, приводящий к нескольким последствиям для здоровья, таким как дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольный стеатогепатит, дефицит питательных микроэлементов, усиление окислительного стресса и гиперурикемия. В ситуациях интенсивной метаболической активности, например, во время иммунного ответа на коронавирусную инфекцию, бета-клетки должны вырабатывать большое количество инсулина, чего нельзя достичь, когда они уже работают на пределе своих возможностей61; SARS-CoV-2 также может привести к разрыву бета-клеток за счет взаимодействия с ACE-2, что еще больше усугубляет этот процесс. 61 Кроме того, резистентность к инсулину приводит к снижению уровня фосфоинозитидил-3-киназы, что ухудшает вазопротекторное и противовоспалительное действие оксида азота.62

Дислипидемии широко распространены среди детей и подростков с ожирением,60 а низкие концентрации холестерина ЛПВП и повышенный холестерин ЛПНП являются доказанными факторами риска прогрессирования эндотелиальной дисфункции и атеросклероза.63

Дыхательная система

В Нью-Йорке ожирение было наиболее важным фактором риска для необходимости респираторной поддержки среди 50 педиатрических случаев COVID-19.43 Нормальная физиология дыхания обычно нарушена у пациентов с ожирением, в том числе у детей и подростков. 64 Поскольку легкие являются одной из основных целей и приводят к повышенному риску для пациентов с COVID-19, этот аспект необходимо всегда учитывать. Фактически при ожирении нарушается кроветворение, что становится еще более актуальным при уменьшении обменных площадей из-за действия коронавируса. 65 Давление, оказываемое абдоминальным ожирением на легкие через диафрагму, также ограничивает движение дыхательных мышц, с меньшим насыщением кислородом66 и ухудшением клинической картины из-за меньшего объема легких у пациентов с ожирением.67 Кроме того, некоторые сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, могут способствовать более высокому риску легочных инфекций, например, наличие астмы, которая широко распространена среди детей с ожирением,68 и обструктивное апноэ во сне.69 Что касается астмы, то те же воспалительные механизмы связаны с лептин и ИЛ-2, которые объясняют высокую распространенность и тяжесть этого заболевания у детей с ожирением,70 также влияют на тяжесть течения COVID-19. Наконец, помимо аспектов, связанных с нарушением функции легких, у детей с ожирением отмечается низкая толерантность к физическим нагрузкам, что замыкает порочный круг.71

Сердечно-сосудистая система

Изменения анатомии сердца, связанные с ожирением, распознаются даже у очень маленьких детей, у которых наблюдается гипертрофия левого желудочка, связанная со степенью ожирения и артериальным давлением, среди других структурных изменений. 72 У детей и подростков с ожирением более высокое кровяное давление, которое увеличивает потенциальное повреждение эндотелия, что является одной из основ патофизиологии COVID-19. У детей, особенно с ожирением, получающих антигипертензивные препараты, которые ингибируют ангиотензинпревращающий фермент или блокируют ангиотензиновые рецепторы, наблюдается повышенная экспрессия ACE-2, повышает их восприимчивость к коронавирусу.73 Детское ожирение увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте, и объяснение этого явления заключается в том факте, что эндотелиальная дисфункция в сочетании с резистентностью к инсулину фактически начинается в детстве. начало атеросклероза, которое происходит очень рано. 75 Эндотелиальная дисфункция возникает даже в самых легких случаях ожирения. 19, такие как воспаление эндотелия, миокардит, полиорганная недостаточность, тяжелый острый респираторный синдром и венозная тромбоэмболия.62 Недавние данные анатомопатологических исследований посмертных показывают включение структур коронавируса в эндотелиальные клетки, возможно, за счет использования вирусом рецепторов ACE-2 в эндотелии; в этих случаях было обнаружено накопление воспалительных клеток, венозный застой в мелких легочных венах и воспаление эндотелия в кишечной циркуляции. экспрессия моноцитарного хемоаттрактантного белка-1, способствующего воспалительному инфильтрату в сосудистых клетках.62 Периваскулярная жировая ткань способствует вазоконстрикции и эндотелиальной дисфункции за счет выработки медиаторов воспаления, окислительного стресса и снижения продукции оксида азота.62

Субклиническое воспаление

Один из наиболее важных аспектов для понимания тяжести COVID-19 среди пациентов с ожирением связан с воспалительными процессами.78 После заражения коронавирусом у большинства пациентов развиваются механизмы иммунной защиты, которые включают процессы, связанные с воспалением, и это происходит модулированным образом, так что организм-хозяин не повреждается.Однако у некоторых пациентов начинается неконтролируемый процесс, известный как цитокиновый шторм, который вызывает повреждение тканей и интенсивную гомеостатическую дисрегуляцию, что приводит к повреждению нескольких органических функций, особенно в дыхательной области.79 Известно, что у пациентов с ожирением имеется хроническое субклиническое воспаление, характеризующееся постоянным воспалительным состоянием, хотя и умеренной интенсивности. 80 Высокие концентрации С-реактивного белка и ИЛ-6 в сыворотке доказывают этот процесс61, который может начаться рано. Считается, что, по крайней мере частично, этот процесс обусловлен цитокинами, особенно адипокинами с воспалительными свойствами, продуцируемыми жировой тканью61, а также снижением уровня адипонектина, обладающего противовоспалительными свойствами.81

Коагуляция

Люди с ожирением, в том числе дети и подростки, с COVID-19 подвержены повышенному риску развития коагулопатии, связанной с плохими клиническими исходами. Хроническое воспаление приводит к негативной регуляции антикоагулянтных белков (ингибитор пути тканевого фактора, антитромбин и антикоагулянтная система протеина С). Однако это приводит к положительной регуляции прокоагулянтных факторов (ингибитор пути тканевого фактора) и молекул адгезии (P-селектин), в дополнение к увеличению образования тромбина и усиленной активации тромбоцитов, что увеличивает риск тромбоза.62 При тяжелых инфекциях SARS-CoV-2 важен риск венозной тромбоэмболии, поскольку у значительного процента пациентов обнаруживаются повышенные уровни D-димеров, в то время как другие соответствуют клиническим критериям диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)62. Тяжелые инфекции и сепсис основная причина ДВС-синдрома, а провоспалительная и иммунная активация, наблюдаемая при тяжелом течении COVID-19, вероятно, достаточна для запуска ДВС-синдрома.82

Почечная система

Ожирение вызывает ряд структурных, метаболических и гемодинамических изменений в почках, что приводит к снижению функционального резерва этого органа.83 Эктопическое отложение жира в почечном синусе приводит к увеличению его массы и объема. Гемодинамические изменения приводят к увеличению почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации, большей абсорбции воды и натрия проксимальными канальцами, гломерулярному стрессу, канальцевой гипертрофии и гломеруломегалии, что, в свою очередь, вызывает протеинурию и вторичный гломерулярный склероз, достигающий кульминации в хронической болезни почек. увеличение массы тела и последующее снижение pH мочи предрасполагают к мочекаменной болезни из-за увеличения экскреции с мочой оксалатов, натрия, фосфатов и мочевой кислоты; ожирение также может способствовать возникновению некоторых типов новообразований в почечной ткани. 85 Нарушение регуляции метаболизма липидов и гормональных реакций также играет роль в ухудшении функции почек. Окислительный стресс, вызванный повышенным отложением жира, способствует воспалению, клеточной гипертрофии, увеличению мезангиального матрикса, апоптозу, эндотелиальной дисфункции и почечному фиброзу.86 Жирные кислоты, высвобождаемые адипоцитами, стимулируют секрецию фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа макрофагами, что приводит к увеличению секреции. ИЛ-6 в адипоцитах, усиливая воспаление в почечной ткани.В то время как ФНО-альфа играет фундаментальную роль в прогрессировании почечного фиброза, увеличение внутриклеточных липидов оказывает нефротоксическое действие (приводя к гломерулосклерозу), нарушая структуру и функционирование митохондрий, что способствует прогрессированию заболевания почек. инсулинорезистентность способствуют мезангиальной экспансии и фиброзу почек, а также наблюдается активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, поскольку сосудосуживающее действие ангиотензина II на почечные артериолы приводит к усилению продукции эндотелина-1, стимулирующего пролиферацию мезангиального матрикса, задержку натрия и вазоконстрикции почечных артериол. 88 Коронавирус может вызывать острое поражение почек в 15% случаев, что способствует смертности. Агрессия обусловлена ​​прямым цитотропным эффектом, индуцируемым вирусом через АПФ-2, который сильно выражен в почках,89 и воспалительной реакцией, вызываемой цитокинами, за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.90, 91 Кроме того, острое канальцевый некроз и тромботические эффекты, вторичные по отношению к эндотелиальной дисфункции, также наблюдаются при COVID-19.92

Кишечная микробиота

Кишечная микробиота представляет собой сложную экосистему с тысячами бактериальных типов и несколькими видами, распространенными по всему пищеварительному тракту.Он в основном состоит из анаэробных микроорганизмов, и около 90% фекальных бактерий принадлежат к двум филогенетическим линиям: Firmicutes и Bacteroidetes.93 Колонизация происходит с рождения и индивидуально различна, меняется с течением времени и может зависеть от пищевых привычек или заболеваний, таких как ожирение и метаболический синдром. Несколько исследований продемонстрировали корреляцию между соотношением Firmicutes/Bacteroidetes как у детей, так и у взрослых с ожирением, что свидетельствует о дисбактериозе кишечника.94 Что касается пациентов с COVID-19, есть сообщения о дисбактериозе кишечника и уменьшении популяций кишечных Lactobacillus и Bifidobacterium , а некоторым госпитализированным пациентам назначали пробиотики, чтобы регулировать баланс микробиоты и снизить риск инфекции, вторичной по отношению к бактериальной транслокации.95

Иммунная система

Ожирение в детском и подростковом возрасте изменяет всю иммунную систему, изменяя концентрацию цитокинов и белков, а также количество и функцию иммунных клеток. Этот дисбаланс приводит к провоспалительному состоянию, что приводит к возникновению или обострению ряда заболеваний, таких как астма, аллергия, атопический дерматит и апноэ во сне.96 Что касается COVID-19, тяжелые состояния которого развиваются с интенсивным и тяжелым системным воспалительная реакция (цитокиновые бури), дисбаланс иммунной системы, наблюдаемый при ожирении, может способствовать ухудшению клинического исхода. 79 Адипоцитокины, особенно лептин, играют важную роль в этом процессе, так как они влияют на количество и функцию иммунных клеток посредством непосредственного воздействия на клеточный метаболизм. В связи с этим может наблюдаться увеличение количества цитотоксических и эффекторных Т-клеток (Th2 и Th7) и макрофагов М1 и, параллельно, снижение количества клеток Treg и макрофагов М2. Однако другие молекулы, на которые влияет пищевой статус, также действуют на иммунитет, который может повышаться (IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1RA, резистин, висфатин, TNF-α, MCP- 1, MIF, MIP1 альфа и бета) или снижены (адипонектин, IL-33) у пациентов с ожирением.62 Кроме того, дисбаланс между действиями лимфоцитов Treg и CD17+ также способствует провоспалительному состоянию, наблюдаемому при ожирении.97 Кроме того, при ожирении клетки макрофагов составляют от 40% до 60% клеток иммунной системы, полученных из висцеральной жировой ткани; эти макрофаги в основном активированы (М1) и секретируют большое количество ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-1b, МСР-1 и оксид азота. 97

Питание и иммунонутриенты

Питание играет важную роль в иммунном и воспалительном ответе, поскольку некоторые питательные вещества модулируют клеточные и гуморальные защитные системы, либо изменяя образование медиаторов воспаления, либо влияя на пути передачи клеточных сигналов.Питательные вещества обладают иммуномодулирующим действием, стимулируя клеточно-опосредованный ответ, изменяя баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами и ослабляя истощение питательных веществ в тканях.98 Иммунный ответ зависит от достаточного поступления питательных веществ и адекватного статуса питания. важный элемент реагирования потенциала на коронавирус. Zhang & Liu99 в систематическом обзоре показали, что некоторые питательные вещества имеют основополагающее значение для адекватной реакции на коронавирус: витамины A, C, D и E; омега-3 жирные кислоты; и минералы цинк и железо.Подходящее качественное и количественное обеспечение позволяет поддерживать и восстанавливать защитные системы, которые требуют адекватной энергетической и структурной поддержки. 100 Ожирение имеет особенности, которые могут ослабить иммунный ответ, потому что диета часто имеет характеристики, которые могут привести к «скрытому голоду». Это связано с тем, что, несмотря на то, что потребление энергии превышает потребность в энергии, качество не является адекватным; многочисленные исследования указывают на дефицит витаминов и минералов у людей с избыточным весом.101

Среди наиболее распространенных дефицитов питательных веществ выделяется гиповитаминоз D, связанный не только с недостаточным потреблением, но также и главным образом со смещением части органического пула в жировую ткань из-за сродства этого витамина к липидам.102 Кроме того, известно, что малоподвижный образ жизни характерен для детей с ожирением, что приводит к уменьшению практики физической активности на открытом воздухе, которая может увеличить воздействие солнца и образование витамина D в коже, в этой группе. 102 Несколько исследований связывают гиповитаминоз D к повышенному риску тяжелого течения COVID-19,78 что делает эту проблему особенно актуальной для детей с ожирением, где распространенность этого дефицита высока. 103 Витамин D (VD) обладает иммуномодулирующим действием, а представляющие клетки, такие как макрофаги и дендритные клетки, экспрессируют рецептор VD в своих мембранах, что приводит к антипролиферативному и иммунодепрессивному действию на клетки иммунной системы.Он ингибирует секрецию ИЛ-12 макрофагами, основного цитокина в дифференцировке CD4+ Т-лимфоцитов в клетках Th2. ), VD способствует нацеливанию и активации ответа Th3, способствуя большей секреции противовоспалительных цитокинов, таких как IL-4.104 Этот механизм иммуносупрессии важен для минимизации вредных эффектов в трансплантатах, а также при аутоиммунных и воспалительных заболеваниях.Хотя ВД вызывает ответ Th3, он также индуцирует экспрессию антимикробных пептидов в нейтрофилах и моноцитах, а также способствует увеличению фагоцитарной способности и быстрому высвобождению активных форм кислорода.104 Индукция кателицидинов и дефенсинов, вызванная ВД, снижает репликацию вируса и концентрации провоспалительных цитокинов, которые могут привести к повреждению легких в случаях COVID-19. 105 Кроме того, гиповитаминоз D имеет последствия для расстройств, потенциально влияющих на COVID-19, таких как артериальная гипертензия, стеатоз печени и гиперурикемия.106

Омега-3 жирные кислоты считаются незаменимыми липидами для человека. Эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) жирные кислоты являются биологически более сильными иммуномодуляторами, чем альфа-линоленовая кислота. EPA и DHA снижают активность ядерных факторов транскрипции, которые способствуют транскрипции генов, кодирующих белки с провоспалительным действием, такие как TNF-α и IL-1β.107 Кроме того, EPA и DHA конкурируют с арахидоновой кислотой (омега-6) в состав фосфолипидов плазматической мембраны и, следовательно, метаболизм циклооксигеназы в клеточной мембране, модулирующий выработку простагландинов и лейкотриенов.108 Более высокие концентрации EPA и DHA способствуют синтезу простагландинов серии 3 и лейкотриенов серии 5, которые ослабляют воспалительную реакцию; ингибируют выработку простагландинов серии 2 и лейкотриенов серии 4, которые подавляют цитотоксическую активность макрофагов, лимфоцитов и естественных клеток-киллеров,109 с последующим снижением синтеза провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, и TNF-α. 107 Иммуномодуляция зависит от соотношения омега-3/омега-6: соотношение 1:5 не ослабляет иммунный ответ; однако западные диеты обеспечивают соотношение от 1:15 до 1:50 с провоспалительным эффектом.110 Потребление омега-3 жирных кислот, особенно ДГК, низкое в большинстве стран мира, включая Бразилию. потребление отклоняет конвертирующие ферменты, еще больше ухудшая образование ДГК и способствуя высокой распространенности дефицита. Неадекватное соотношение омега-3/омега-6, характерное для детей с ожирением,112 приводит к потере модуляции иммунного ответа, что может способствовать обострению воспалительных реакций в дополнение к усугублению кардиометаболических рисков.113

Витамины A, E и C в основном содержатся во фруктах и ​​овощах, которые обычно мало потребляются детьми и подростками, в том числе страдающими ожирением. повреждения свободными радикалами, которые могут навсегда ухудшить их способность реагировать на патогены. Увеличение количества свободных радикалов в активированных макрофагах является частью нормальной реакции. Витамин Е (VE) действует как антиоксидант и защищает клеточную мембрану от активных форм кислорода.114 Исследования на животных показали, что добавка ВЭ повышает устойчивость к инфекциям, включая вирусы гриппа.116 Витамин А (ВА) гарантирует регенерацию слизистых барьеров, поврежденных инфекцией, и поддерживает защитную функцию макрофагов, нейтрофилов и естественных клеток-киллеров.117 также необходим для адаптивного иммунитета и играет роль в развитии Т- и В-клеток. Подобно ВД, ВК может предотвращать продукцию цитокинов ИЛ-12 макрофагами, уменьшая активацию ответа Th2 и усиливая Th3.117 Дефицит VA ухудшает реакцию Th3, что приводит к недостатку IL-4 и неспособности индуцировать IgA, нарушая реакцию IgA слюны на инфекцию вирусом гриппа и реакцию кишечника на токсин холеры.117 Витамин C (VC) способствует целостности эпителиальный барьер и накапливается в фагоцитирующих клетках, таких как нейтрофилы, что улучшает хемотаксис; фагоцитоз; производство активных форм кислорода; и вызывает гибель микробов. 118 Он также способствует апоптозу и удалению нейтрофилов, подвергшихся гибели клеток, из мест инфекции, уменьшая некроз и возможное повреждение тканей.118 По-видимому, VC способствует дифференцировке и пролиферации B- и T-клеток, вероятно, из-за его генетического регуляторного эффекта. 118, 119 Дефицит также ухудшает цитотоксическую способность нейтрофилов и T-лимфоцитов. респираторные и системные инфекции,118, 119, а в недавнем обзоре VC, а также цинк и VD подчеркиваются как микронутриенты с более убедительными доказательствами их роли в иммунитете.120

Что касается железа, дети с ожирением подвержены риску железодефицитной анемии121 из-за низкого качества питания и низкой биодоступности железа в рационе122, и в этой группе широко продемонстрирована анемия.123 В дополнение к неадекватному потреблению, гепсидин, основной регулятор абсорбции железа, имеет повышенную экспрессию у людей с ожирением, способствуя состоянию за счет снижения абсорбции железа энтероцитами и его экспорта макрофагами и гепатоцитами, увеличивая секвестрацию селезенки и печени. 124

В связи с тем, что они имеют аналогичные источники питания, считается, что дефицит цинка присутствует у детей с ожирением так же, как и дефицит железа, и это было продемонстрировано в исследованиях в детской возрастной группе.125 Следует отметить, что, помимо своей иммунологической роли, цинк также участвует в метаболизме инсулина и лептина, что может усугублять метаболические нарушения у детей с ожирением, способствуя неадекватному воспалительному ответу.126 Цинк действует как кофактор для фермента супероксиддисмутазы, который уменьшает клеточный окислительный стресс и уменьшает активацию сигнальных путей, которые способствуют воспалительной реакции. активированные рецепторы (PPAR), активация которых положительно коррелирует со снижением воспалительной реакции.Прямое влияние цинка на иммунную систему связано с его способностью стимулировать активность ферментов, участвующих в митозе.128 Дефицит цинка связан со снижением продукции цитокинов и интерферона-α лейкоцитами, атрофией тимуса и других лимфоидных органов, изменениями доли лимфоцитов. 128

Психосоциальные последствия COVID-19 для ожирения

Если, с одной стороны, пациенты с ожирением проявляют COVID-19 с особыми характеристиками, с другой стороны, пандемия также привела к социально-экономическим изменениям, которые могут повлиять на детское ожирение,129 особенно среди беднейших.130 В этом смысле важное исследование спрогнозировало влияние пандемии COVID-19 на распространенность детского ожирения в США в соответствии с различными сценариями: 131 закрытие школ на два месяца; закрытие школ на два месяца связано со снижением физической активности на 10% в течение двух последующих летних месяцев; добавление еще двух последующих месяцев закрытых школ; добавление еще двух последующих месяцев закрытия школ. Увеличение распространенности ожирения составит 0,640, 0,972, 1,676 и 2.373 процентных пункта соответственно. В Италии Пьетробелли и др.132 наблюдали за 41 ребенком и подростком с ожирением в течение трех недель изоляции в Вероне и не обнаружили изменений в потреблении овощей, но наблюдали увеличение потребления фруктов, чипсов, красного мяса и сладких напитков; время, затрачиваемое на занятия спортом, сократилось на два с половиной часа в неделю, а время сна, напротив, увеличилось на 0,65 ч/сутки; а самые важные данные относятся к экранному времени, которое увеличилось на 4,85 ч/день. Интересным аспектом является идея, часто распространяемая в непрофессиональных текстах, о том, что физической активности следует избегать для защиты иммунитета, и якобы упражнения могут снизить защитные силы организма, факт, который не был научно продемонстрирован даже среди спортсменов.133 Напротив, физическая активность полезна. важны для правильного формирования ВД при занятиях на открытом воздухе.102 ​​На самом деле, в ситуациях, связанных с малоподвижным образом жизни, таких как просмотр телевизора или видеоигры, происходят изменения, связанные с более высоким риском ожирения, такие как высокое потребление быстрых пища и подслащенные сахаром напитки,134 в дополнение к нарушениям сна.135 Что касается этого последнего аспекта, пандемия COVID-19 создает высокие риски для здоровья, поскольку несколько факторов могут способствовать тому, что качество и продолжительность сна будут неудовлетворительными, например, стресс перед лицом болезни, прерывание деятельности по утрам, свободное время. для использования экрана и т.д.132 В этом смысле, в дополнение к предрасположенности к увеличению веса и абдоминальному ожирению, нарушения сна имеют и другие последствия для здоровья, такие как резистентность к инсулину, ухудшение качества пищи, плохая успеваемость в школе и малоподвижный образ жизни.136

Жизнь в условиях стресса во время пандемии COVID-19, помимо риска ухудшения иммунитета,137 может иметь последствия для здоровья детей, в частности, для пищевой и эмоциональной сфер.138 Одним из таких последствий является ухудшение качества сна, обсуждаемое выше. Кроме того, стресс увеличивает потребление пищи, активирует центры вознаграждения мозга, которые вызывают интерес к очень вкусным продуктам (сахар, соль и липиды), увеличивает эмоциональную нестабильность и ухудшает качество жизни.138 Из-за продолжительного времени социальной изоляции еще одним аспектом, продемонстрированным в Соединенных Штатах, было снижение приверженности программам иммунизации из-за страха брать детей на вакцинацию. 139 Наконец, исследование в Бразилии показало высокую частоту периакушерских смертность из-за COVID-19140, и этот факт, в тех случаях, когда родоразрешение возможно, может привести к тому, что большое количество младенцев будет лишено грудного вскармливания, известного как защитный фактор против ожирения.141

Заключительные соображения и осложнения лечения

Настоящий обзор имеет два важных ограничения.Во-первых, в настоящее время невозможно провести систематический обзор литературы с ожидаемой строгостью классификации исследований, поскольку большая часть опубликованных данных основана на наблюдениях, сделанных менее года назад, и, как правило, относится к обсервационным исследованиям. и кросс-секционные исследования. Во-вторых, мало публикаций, относящихся к педиатрической возрастной группе, а значит, некоторая информация является, по сути, умозаключениями о подходе к заболеванию у детей и подростков, основанными на том, что наблюдается у взрослых.

Когда у пациента проявляются легкие симптомы COVID-19, лечение носит только симптоматический характер, а выздоровление обычно наступает полностью142, начиная от поддерживающих мер в легких случаях (изоляция, гигиена, отдых, гидратация и внимание к приему пищи) до инвазивной госпитализации процедур, таких как искусственная вентиляция легких. Период выздоровления может составлять от одной до трех недель в легком случае или до шести недель в наиболее тяжелом.143

Дети без ожирения обычно протекают бессимптомно и еще менее восприимчивы к инфекции.144 В этих случаях были предложены альтернативы телемедицине, чтобы помочь семьям получить адекватное руководство без необходимости путешествовать. 129 Однако для тех, у кого развиваются наиболее тяжелые формы, сосуществование ожирения может препятствовать терапии и ухудшать состояние такое же тяжелое, как и у взрослых.145 Кроме того, часто наблюдается обширное поражение сердечно-легочной системы,146 могут присутствовать респираторные расстройства, такие как синдром Пиквика, обструктивное апноэ и дисфункция сурфактанта.147 Существуют также технические проблемы, такие как тот факт, что многие элементы оборудования могут неадекватно адаптироваться к пациенту с ожирением,148 и большая сложность интубации пациентов с ожирением, что может привести к возникновению поражений и более длительным периодам гипоксии во время процедуры. завершается.148 Сестринский уход всегда сложнее: возможность более ненадежной гигиены и вторичного заражения, а также более трудная венепункция и большая вероятность причинения травмы; контрольные процедуры, такие как измерение артериального давления и аускультация сердца, более сложны и подвержены ошибкам; а риск возникновения пролежней во время пребывания в реанимационном отделении всегда тем выше, чем больше вес больного.149

Для семей необходимы меры поддержки, которые предоставляют высококачественную информацию и рекомендации, помогающие им принимать решения о лекарствах, необходимости обращения в отделение неотложной помощи и о том, как оказывать неотложную помощь.129 Для подростков адекватная информация часто может помочь свести к минимуму экстремальное поведение, как в аспекте чрезмерного страха у одних, так и в смысле неуязвимости у других150.

показывает краткий обзор взаимосвязи между ожирением и COVID-19.

Взаимосвязь между ожирением и COVID-19.

В заключение следует отметить, что ожирение в детском и подростковом возрасте можно рассматривать как фактор риска повышенной восприимчивости и тяжести течения COVID-19, связанный с нарушениями питания, сердечной, дыхательной, почечной и иммунологической систем, которые могут потенцировать осложнения SARS-CoV.